RSIA MARDI WALOEJA KAUMAN MALANG Dokumen : Rekam Medis

Jl. Kauman 23 Malang No. Form : RJ .001

Revisi : 02
Telp. (0341) 362304 - 358508 Fax. (0341) 362304
Tgl. Eff. : 01 November 2018
E-mail : rs_mardiwaloeja@yahoo.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )

RAWAT JALAN
Keterangan : * Coret yang tidak perlu o Centang ........... Lengkapi
No. RM :………………………………………………(L/P)*
Nama Lengkap : ……………………………………………………….
Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………….

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien :

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan
rawat jalan di RSIA Mardi Waloeja Kauman telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai
pasien (melalui petugasdan atau leaflet/banner).
2. Persetujuan Pelayanan :
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan di RSIA Mardi Waloeja Kauman dan
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA Mardi Waloeja Kauman , dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat
dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin
termasuk X ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif
lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan status HIV/AIDS)atau
pemeriksaan patologi.
3. Pelepasan Informasi :
i. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, dijamin kerahasiaanya oleh RS IA Mardi Waloeja
Kauman .
ii. Saya setuju untuk melepaskan infomasi terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada :
a) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan asuhan kepada saya
b) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
c) Anggota keluarga saya :
 ............................
 ............................
 ............................
4. Pengajuan keluhan :
Saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan keluhan pelanggan terkait pelayanan yang
diberikan RSIA Mardi Waloeja Kauman terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan
pelanggan sesuai prosedur yang ada.
5. Informasi Rawat Jalan
a) Saya telah menerima informasi tentang Tata Tertib yang berlaku di RSIA Mardi Waloeja Kauman dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.
b) Saya tidak diperkenankan untuk membawa perhiasan, barang-barang berharga/uang berlebihan.
c) Pasien yang tidak sengaja membawa barang berharga selama dalam perawatan di RSIA Mardi Waloeja Kauman,
maka barang tersebut wajib dititipkan kepada keluarga yang menunggu untuk diamankan. Jika pasien tidak
sadar atau tidak mampu melindungi barangnya, maka barang tersebut wajib dititipkan kepada petugas Satpam
sesuai prosedur yang berlaku.
d) Selama dalam pelayanan saya dan keluarga akan mematuhi ketentuan untuk tidak mengambil, menyimpan,
mengedarkan gambar/video dokumen dan aktivitas pelayanan selama di RS tanpa persetujuan RS.
6. Kewajiban Pembayaran :
Saya menyatakan setuju, baik sebagai pasien ataupun sebagai wali, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka Saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan
RSIA Mardi Waloeja Kauman dengan jaminan atau pribadi.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan Saya, Saya memberi wewenang
kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan
Asuransi Saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi Saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka Rumah Sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh
asuransi dan Saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Apabila Saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan Saya untuk melepaskan
informasi saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RSIA Mardi Waloeja Kauman

Saya menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
Malang, ............................. Jam : ...............
PemberiInformasi Pasien/keluarga/penanggung jawab

(..................................) (...................................)
Tanda Tangan &Nama terang Tanda Tangan &Nama terang
Saksi I Saksi II

(...................................) (...................................)
Tanda Tangan &Nama terang Tanda Tangan &Nama terang