RSU KMC LURAGUNG

Jln. Raya Luragung

Desa Cirahayu PERSETUJUAN UMUM
Luragung - Kuningan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan pasien :
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
Khusus : Intensive Care Unit (ICU)
Umum : RPU I RPU II RPU III RPU IV RPU V VK PERINATOLOGI
Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Selaku pasien / wali hukum menyatakan persetujuan :
1 Perawatan dan Pengobatan
Saya menyetujui untuk perawatan di RSU KMC Luragung sebagai pasien rawat jalan / rawat inap *)
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X – Ray / Radiologi,
test darah, perawatan rutin dan prosedur seperti pemasangan infus, pemberian suntikan,
pemasangan catether urine, NGT/OGT dan evaluasi (seperti wawancara dan pemeriksaan fisik). Dan
sayapun menyetujui bila sewaktu – waktu, mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana harus
dilakukan pemeriksaan dan tindakan kedokteranuntuk menunjang atau menyelamatkan jiwa, yang
sifat dan tujuan serta kemungkinan resiko yang timbul dari tindakan kedokteran tersebut diatas telah
di jelaskan seluruhnya oleh dokter, dan saya telah memahamisepenuhnya. Persetujuan yang saya
berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan*) invasive (misalnya, operasi prosedur
diagnostik) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi seperti transfusi darah. Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa RSU KMC Luragung atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.
2 Pelepasan Informasi
Saya memahami bahwa informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan menjamin
kerahasiaannya oleh RSU KMC Luragung. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSU KMC Luragung untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya :
1)…………………………………………………………………………………………………..
2)…………………………………………………………………………………………………..
3 Hak dan Tanggung Jawab Pasien
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hakdan
tanggung jawab pasien di RSU KMC Luragung “ melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh
rumah sakit.

RM/RI/REV-03/002/23
*Coret yang tidak perlu
 Saya memahami bahwa RSU KMC Luragung tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang –
barang pribadi dan barang berharga yang saya bawa ke rumah sakit.
4 Informasi Rawat Inap
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap. Jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasaan. Bila tidak
ada anggota keluarga, RSU KMC Luragung menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah di sediakan rumah sakit. Saya telah menerima informasi tentang peraturan
yang di berlakukan oleh RSU KMC Luragung dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSU KMC
Luragung, anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RSU KMC Luragung, dan demi keamanan seluruh pasien
setiap keluarga atau siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang di berikan oleh RSU KMC Luragung.
5 Privasi
Saya tidak mengijinkan kepada RSU KMC Luragung memberi akses bagi : Keluarga dan handai
taulan serta orang yang akan menengok saya, sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tdiak
diijinkan) :
1)………………………………… 2)…………………………………. 3)
………………………………
Saya meminta untuk diberikan privasi berupa :
1)....................................................2)........................................................3)...........................................
.....
6 Informasi Biaya
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang di jelaskan oleh
petugas RSU KMC Luragung. Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya
telah membaca dan memahami konsekuensi pendatanganan persetujuan umum (general consent).
Bila tidak mematuhi peraturan yang berlaku di RSU KMC Luragung, saya bersedia menerima segala
sanksi dan konsekuensinya
7 Hambatan Penyampaian Informasi Kepada Pasien/kelurga Pasien
1. Hambatan
bahasa……………………………………………………………………………………
2. Hambatan penyandang
disabilitas…………………………………………………………………..
8. Tanggung Jawab Pembayaran
Saya menyatakan bahwa biaya perawatan saya / keluarga saya, menggunakan pembiayaan :
Bayar Sendiri (Perorangan)
KELAS PERAWATAN
ICU Isolasi
VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
550.000 300.00 150.000 75.000 550.000 150.000
0

Asuransi : BPJS/KIS*) ASKES Lain – Lain…………….

Saya telah membaca seluruh pernyataan tersebut diatas dan menyetujuinya, serta mendatatangani formulir
ini, atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kuningan,……………………………20…..
Pemberi Informasi / Admission Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab *)

………………………………………………. ……………………………………………….
Nama Jelas & Tandatangan Nama Jelas & Tandatangan

RM/RI/REV-03/002/23
*Coret yang tidak perlu
 Saksi I Saksi II

(………………………………………) (………………………………………..)

RM/RI/REV-03/002/23
*Coret yang tidak perlu