PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES

DENGAN

…………..

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAGI KARYAWAN PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES

Nomor PIHAK PERTAMA :

Nomor PIHAK KEDUA :

Perjanjian Kerja Sama ini (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat pada hari ini Senin tanggal Tiga
bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas (03-07-2017) oleh:

I. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES

Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 17, Desa
Semambung, Kecamatan Gedangan, Kabupaten Sidoarjo 61253, yang didirikan berdasarkan
hukum Indonesia dengan Akta Pendirian Nomor 35 tanggal 30 Maret 2001, dibuat di hadapan
Notaris. Ny. Erna Anggraini Hutabarat, S.H., Notaris di Surabaya yang terakhir diubah dengan
Akta Nomor 20 tanggal 19 Agustus 2016, yang dibuat oleh LENNY JANIS ISHAK S.H., Notaris
di Jakarta, yang dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh ADI SETIAWAN, selaku Direktur
Sumber Daya Manusia dan Administrasi PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES, dengan
demikian bertindak untuk dan atas nama PT. PEMBANGKITAN JAWA BALI, yang selanjutnya
dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

II. RUMAH SAKIT ……..

Instansi pelayanan kesehatan milik yang berkedudukan di Jalan Majapahit Nomor 667 Sidoarjo,
yang dalam hal ini diwakili oleh selaku dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dalam Perjanjian ini dapat juga disebut sebagai PIHAK jika
disebut secara sendiri-sendiri atau PARA PIHAK jika disebut secara bersama-sama.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan yang bergerak bidang Operasi dan Pemeliharaan
Pembangkit Tenaga Listrik serta berbagai layanan yang terkait dengan bisnis pembangkitan.
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah instansi pelayanan kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan rawat medis serta pengobatan secara komprehensif dengan segala fasilitasnya untuk
memberikan pelayanan perawatan medis dan pengobatan kepada karyawan PIHAK PERTAMA.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri kedalam
Perjanjian ini dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam Pasal-
pasal di bawah ini :
 Pasal 1
DEFINISI

Definisi dalam Perjanjian ini, mempunyai arti sebagai berikut :

1. BPJS KESEHATAN (BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN) adalah

Badan Usaha Milik Negara yang menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan
bagi seluruh penduduk Indonesia.

2. COB (COORDINATION OF BENEFIT) BPJS KESEHATAN adalah sistem dimana terdapat lebih
dari satu penjamin yang bertanggung jawab terhadap pembayaran klaim atas pelayanan
kesehatan, dalam hal ini BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama dan PIHAK KEDUA sebagai
penjamin kedua.

3. KARYAWAN adalah pegawai PIHAK PERTAMA yang telah diangkat dengan Surat Keputusan
PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk Siswa On the Job Training.

4. KELUARGA KARYAWAN adalah istri/suami dan maksimal 3 (tiga) orang anak dari pernikahan
yang sah dan diakui sebagai istri/suami dan anak-anak dari Karyawan yang bersangkutan, yang
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

5. PASIEN adalah Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan yang membutuhkan Pelayanan

Kesehatan dari PIHAK KEDUA dimana yang bertindak sebagai Penjamin pembayaran biaya
Pelayanan Kesehatan tersebut adalah PIHAK PERTAMA.

6. PELAYANAN KESEHATAN adalah semua bentuk dan jenis layanan kesehatan dan pengobatan
yang disediakan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien di Rumah Sakit yang berkaitan langsung
dengan keadaan kesehatan dari dan yang diperlukan untuk memulihkan keadaan kesehatan
Pasien yang diberikan berdasarkan diagnosa dan keadaan klinis termasuk layanan konsultasi
dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan dan Penunjang
Medis serta tindakan-tindakan lain baik yang bersifat medis maupun administrasi yang lazim
disediakan oleh Rumah Sakit.

7. RAWAT JALAN adalah Pelayanan Kesehatan yang tidak memerlukan Rawat Inap, termasuk
Rawat Gigi dan mulut.

8. RAWAT INAP adalah Pelayanan Kesehatan yang memerlukan perawatan lebih dari 1 x 24 (satu
kali dua puluh empat) jam di rumah sakit, termasuk Rawat Persalinan.

9. LAYANGAN GAWAT DARURAT adalah Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilakukan
dalam waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan
masalah kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau
menyebabkan cacat tubuh.

10. FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP), adalah a) Puskesmas atau setara; b)
praktik Dokter; c) praktik Dokter Gigi; d) Klinik Pratama atau yang setara; dan e) Rumah Sakit
kelas D Pratama atau yang setara, dan telah terdaftar / kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

11. FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (FKRTL), adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik
yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang
perawatan khusus.

12. RAWAT DARURAT adalah Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilakukan dalam waktu 1 x
24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan masalah
kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau menyebabkan cacat
tubuh.

13. RAWAT GIGI adalah Pelayanan Kesehatan yang khusus terkait dengan masalah
kesehatan/penyakit gigi dan mulut berikut pemeriksaan lain yang menyertainya.
14. PENUNJANG MEDIS adalah sarana untuk menunjang diagnosis klinis,yang membutuhkan surat
rujukan dari dokter umum/ dokter gigi/ dokter spesialis sesuai indikasi medis ke laboratorium,
radiologi, fisioterapi, ECG dan USG.

15. RAWAT PERSALINAN adalah Pelayanan Kesehatan yang ditujukan untuk menetapkan
kehamilan, persalinan dan masa nifas, kecuali dinyatakan lain maka keguguran oleh sebab alasan
medis dapat digolongkan ke dalam persalinan.

16. KARTU PESERTA BPJS KESEHATAN adalah kartu yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan
sebagai bukti kepesertaan untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan.

17. FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) adalah daftar obat yang disusun berdasarkan evaluasi
dan seleksi oleh Komite Nasional Penyusun Fornas yang digunakan sebagai acuan Nasional
penggunaan obat dalam pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

18. STANDAR FORMULARIUM PIHAK KEDUA adalah daftar obat yang telah dievaluasi dan ditinjau
secara berkala oleh Rumah Sakit atau PIHAK KEDUA sesuai dengan perkembangan bidang
kefarmasian serta keperluan Rumah Sakit atau PIHAK KEDUA.

19. FORMULIR KESEHATAN KARYAWAN adalah blanko tentang identitas Pasien serta riwayat
penyakit sekarang yang harus diisi oleh dokter pemeriksa baik dokter umum, spesialis, maupun
dokter gigi dan harus dilampirkan pada saat proses penagihan pada PIHAK PERTAMA.

20. DOKTER adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang telah
memiliki SIP dan melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit.

21. KARTU KARYAWAN adalah kartu tanda kepegawaian yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA
yang sah dan berlaku yang mencantumkan nama, nomor kepegawaian dan foto (jika ada) dari
Pasien dengan contoh sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Perjanjian ini.

22. TANDA BUKTI DIRI adalah kartu identitas diri Pasien yang dapat berupa id card, kartu tanda
penduduk, surat izin mengemudi, paspor atau kartu izin tinggal terbatas yang sah dan berlaku.

23. BATAS PEMBERITAHUAN adalah batas waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung
sejak Pasien mendaftarkan diri di Rumah Sakit bagi PIHAK KEDUA untuk memberitahukan
pendaftaran Pasien di Rumah Sakit kepada PIHAK PERTAMA.

24. BATAS PENYERAHAN adalah batas waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak
Pasien mendaftarkan diri di Rumah Sakit bagi: (a) PIHAK PERTAMA untuk menerbitkan Surat
Jaminan atau Konfirmasi Validitas; dan (b) PIHAK PERTAMA atau yang mewakilinya untuk
menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA.

25. KONFIRMASI VALIDITAS adalah konfirmasi PIHAK PERTAMA atas validitas data identitas diri
Pasien yang tertera pada Kartu Karyawan dan yang tertera pada Tanda Bukti Diri.

26. SURAT JAMINAN adalah surat yang berisikan jaminan pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas
biaya-biaya yang timbul dari Rawat Inap yang akan dijalani oleh Pasien (tidak termasuk siswa
OJT) di Rumah Sakit yang harus: (a) dibuat di atas kop surat PIHAK PERTAMA; (b) dilengkapi
dengan nomor kepegawaian dan keterangan mengenai tunjangan Rawat Inap Pasien; (c)
menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur dan alamat Pasien; serta (d) ditandatangani
secara patut oleh pejabat yang berwenang PIHAK PERTAMA.

27. FORMULIR PELAYANAN KESEHATAN adalah formulir(-formulir) yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA di Rumah Sakit terkait dengan Pelayanan Kesehatan yang akan diberikan kepada Pasien.

28. SURAT PERSETUJUAN PENEMPATAN KAMAR PERAWATAN adalah surat yang berisikan
persetujuan/pernyataan Karyawan atas: (a) penempatan Pasien di dalam kamar perawatan yang
lebih rendah atau lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan; dan (b) pembayaran
selisih biaya dalam hal kamar perawatan lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas
Perawatan.
29. KELAS PERAWATAN adalah kelas perawatan yang menjadi hak Pasien (sesuai ketentuan yang
berlaku pada Perusahaan PIHAK PERTAMA) sebagaimana tercantum dalam Surat Jaminan.

30. RESUME MEDIS adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

(1) PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien di Rumah Sakit (apabila
diperlukan) sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.

(2) Berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan
menanggung biaya-biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien
oleh PIHAK KEDUA.

(3) PIHAK KEDUA akan menyediakan Dokter guna memberikan Pelayanan Kesehatan kepada
Pasien di Rumah Sakit.

(4) Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang disediakan PIHAK KEDUA bagi Pasien adalah sebagai
berikut :

a. Rawat Inap/Rawat Jalan/ Rawat Darurat/Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
b. Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan di Rumah Sakit yang dilakukan oleh Dokter tidak
termasuk bedah plastik (kosmetik) kecuali akibat kecelakaan dinas / kerja.
c. Pemeriksaan Penunjang Medis atau pemeriksaan khusus untuk penegakan diagnosa.
d. Pemeriksaaan pra dan pasca persalinan meliputi pemeriksaan kandungan rutin, USG dan
pemeriksaaan penunjang yang berhubungan dengan kehamilan dan perawatan setelah
persalinan.
e. Pertolongan persalinan atau gugur kandungan atas indikasi medis.
f. Pelayanan Keluarga Karyawan berencana, khitan dan imunisasi dasar (DPT, BCG, Hepatitis
B, Polio, Campak atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
g. Alat–alat rehabilitasi bagi Karyawan untuk mengembalikan fungsi alat tubuh karena
kecelakaan kerja atau sakit akibat kerja.
h. Upaya peningkatan kesehatan Karyawan yang diselenggarakan oleh Perusahaan secara
massal.
i. Obat yang diperlukan sesuai dengan ketentuan pada lampiran 2 Perjanjian ini.
j. Rawat Gigi tidak termasuk perawatan kawat gigi dan Prothesa gigi diberikan dengan jenis
removable dan hanya satu kali.
k. Perawatan Khusus berdasarkan indikasi Medis meliputi : Intensive Cardiolog Care Unit
(ICCU), Intensive Care Unit (ICU), Neonatal Intensive Care Unit, Kotak Inkubator, Kamar
Isolasi.
l. Home Care Services yang diberikan bagi Pasien yang dilakukan di tempat tinggal Pasien
yang bertujuan untuk memulihkan kesehatan dan meminimalkan akibat dari penyakit.
m. Pelayanan Ambulans sesuai indikasi medis antar faskes 2 atau faskes 3 dan Ambulans
Jenazah dari Rumah Sakit ke rumah duka.

(5) PIHAK PERTAMA hanya akan menanggung biaya pengobatan penyakit beserta Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA yang bukan diakibatkan/ditimbulkan/disebabkan oleh
kelalaian atau kesalahan perbuatan dari Pasien sendiri antara lain :

a. Penyalahgunaan obat/ Narkoba.

b. Penyakit akibat perbuatan amoral.
c. Kehamilan/ Persalinan di luar pernikahan yang sah.
d. Percobaan bunuh diri.
e. Perawatan kesehatan karena penyakit/ cacat yang disebabkan sebagai akibat perawatan
kesehatan non medis.
 f. Alat rehabilitasi yang bukan disebabkan karena kecelakaan kerja.
g. Perawatan wajah untuk kecantikan (skin care) dan bedah plastik (kosmetik) yang bukan
sebagai akibat kecelakaan kerja.
h. Pemeliharaan kesehatan yang tidak termasuk standar prosedur perawatan baku baik rawat
jalan maupun rawat inap (seperti terapi ozon dan lain–lain).

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN MEDIS

(1) Rawat Jalan (Non - COB) / One Day Care

a. Pada saat mendaftarkan diri di Rumah Sakit, Pasien harus menyerahkan asli/copy Kartu
Karyawan dan asli Tanda Bukti Diri kepada PIHAK KEDUA yang kemudian (apabila belum
difotokopi) akan difotokopi guna keperluan arsip PIHAK KEDUA.

b. Setelah Kartu Karyawan dan Tanda Bukti Diri difotokopi sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat
1 huruf a Perjanjian ini, PIHAK KEDUA akan melakukan pencocokan data identitas diri Pasien
yang tertera pada Kartu Karyawan dengan yang tertera pada Tanda Bukti Diri.

c. PIHAK KEDUA akan memberitahukan PIHAK PERTAMA perihal pendaftaran Pasien di

Rumah Sakit dalam Batas Pemberitahuan. Apabila ada ketidaksesuaian data identitas diri
Pasien, PIHAK KEDUA akan meminta Konfirmasi Validitas dari PIHAK PERTAMA dalam
Batas Penyerahan.

d. Dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien, PIHAK KEDUA akan

memperlakukan Pasien sebagai pasien umum di Rumah Sakit apabila:

i. Pasien tidak menyerahkan Kartu Karyawan dan Tanda Bukti Diri;

ii. Data identitas diri Pasien yang tertera pada Kartu Karyawan tidak sesuai dengan yang
tertera pada Tanda Bukti Diri dan tidak ada Konfirmasi Validitas dari PIHAK PERTAMA;
atau
iii. PIHAK PERTAMA lalai untuk melakukan pembayaran dalam waktu sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
e. Apabila terjadi salah satu hal sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat 1 huruf d Perjanjian ini,
maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan Pasien yang harus dibayar
langsung sebelum Pasien meninggalkan Rumah Sakit.

f. Terlepas dari ketentuan Pasal 3 ayat 1 huruf d Perjanjian ini, PIHAK KEDUA tidak akan
memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien di Rumah Sakit apabila ternyata Pasien
secara medis tidak membutuhkan Pelayanan Kesehatan.

g. PIHAK KEDUA akan meminta Pasien untuk mengisi dan menandatangani Formulir
Pelayanan Kesehatan pada saat pendaftaran di Rumah Sakit. PIHAK KEDUA sebelum
memberikan pelayanan rawat jalan harus mengisi Formulir Pelayanan Kesehatan dari PIHAK
PERTAMA yang berisi data Pasien dan dilengkapi dengan hasil diagnosa dokter yang
melakukan pemeriksaan pada Pasien.

h. Dokter wajib membuat resume medis Pasien dan disimpan oleh PIHAK KEDUA sebagai
kelengkapan persyaratan pada saat penagihan kepada PIHAK PERTAMA.

i. Rawat Jalan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini dapat dilakukan di Poli Spesialis
maupun Poli Eksekutif tergantung pilihan Pasien.

j. Khusus untuk tindakan – tindakan medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat)
jam yang untuk mana Pasien tidak perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi kecil dengan
anestesi lokal tanpa penyulit, PIHAK KEDUA harus, sebelum melakukan tindakan-tindakan
tersebut, lebih dulu mendapatkan persetujuan lisan PIHAK PERTAMA (yang harus
dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui e-mail).
 Khusus untuk persetujuan lisan PIHAK PERTAMA, ketentuan pada Pasal 3 ayat 3 huruf d
alinea ke-2 Perjanjian ini akan berlaku.

(2) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

a. Pasien RJTL akan dicek terlebih dahulu oleh PIHAK KEDUA terkait keabsahan kepesertaan
BPJS Kesehatan dan COB dengan memeriksa kartu BPJS Kesehatan dan asli/copy Kartu
Karyawan, asli Tanda Bukti Diri, dan Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA serta rujukan dari
FKTP.

b. Apabila Pasien tidak kelengkapan sebagaimana dimaksud huruf a ayat ini, maka Pasien
tersebut akan diperlakukan sebagai pasien umum, maka akibat dan kewajiban yang timbul
seluruhnya menjadi tanggungjawab yang bersangkutan kecuali dalam apabila Pasien dalam
keadaan darurat.

c. Dalam hal terdapat selisih biaya paket INA CBGs atas pelayanan RJTL (baik obat maupun
tindakan medis yang diperlukan) yang telah dilakukan untuk Pasien, maka PIHAK KEDUA
dapat menagihkan selisih biaya tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

d. Tagihan atas selisih biaya sebagaimana dimaksud pada huruf c ayat ini harus ditagihkan
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal ... Bulan selanjutnya sejak dilakukan
RJTL kepada Pasien tersebut.

e. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini hanya dapat
dilakukan di Poli Spesialis.

(3) Rawat Inap (Non COB)

a. Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini tetap berlaku sebelum
dilakukannya prosedur huruf b dalam Pasal 3 ayat (3) Perjanjian ini.
Dalam hal Rawat Inap, PIHAK PERTAMA tidak menerbitkan Surat Jaminan dalam Batas
Pemberitahuan maka akan diperlakukan sebagai pasien umum oleh Rumah Sakit.

b. PIHAK KEDUA sebelum memberikan pelayanan rawat inap harus mengisi Formulir Standar
Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan informasi dari PASIEN, sebagai dasar
pertimbangan pemberian kamar perawatan sesuai dengan Kelas Perawatannya.

c. Pasien atau PIHAK PERTAMA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA
dalam Batas Pemberitahuan.

d. Apabila Batas Pemberitahuan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan lebih dulu
memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisannya dan kemudian menerbitkan dan/atau
menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya melalui email.
Apabila PIHAK KEDUA telah memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien di Rumah
Sakit berdasarkan persetujuan lisan PIHAK PERTAMA dan kemudian PIHAK PERTAMA
tidak juga menerbitkan Surat Jaminan, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah
tanggungan penuh PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA setelah
tagihan diterima dan dinyatakan lengkap oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Pasal 7
Perjanjian ini.
Khusus untuk tindakan(-tindakan) medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat)
jam yang untuk mana Pasien perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi sedang/besar,
sebelum melakukan tindakan(-tindakan) tersebut, lebih dulu mendapatkan persetujuan
tertulis PIHAK PERTAMA dalam bentuk Formulir Persetujuan Tindakan (yang harus
dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui e-mail).

e. Apabila PIHAK PERTAMA atau yang mewakilinya menyerahkan Surat Jaminan kepada
PIHAK KEDUA dalam Batas Penyerahan, maka Pasien akan dibebaskan dari kewajiban
untuk membayar uang muka Rawat Inap pada saat pendaftaran di Rumah Sakit atau sebelum
menjalani Rawat Inap dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 i. Pasien akan ditempatkan di kamar perawatan sesuai dengan Kelas Perawatan.
ii. Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan Pasien penuh, maka
Pasien akan ditempatkan di kamar yang kelasnya lebih rendah 1 (satu) tingkat paling
lama 3 x 24 jam dan selanjutnya akan ditempatkan di kamar yang sesuai dengan
kelasnya (apabila telah tersedia).
Jika dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam butir ini kamar yang sesuai dengan
kelas Pasien tidak tersedia, maka Pasien akan diberikan pilihan untuk tetap menjalani
rawat inap di kelas kamar tersebut atau naik ke kelas kamar 1 (satu) tingkat di atas
haknya dengan mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud butir iii ayat ini atau dirujuk
ke rumah sakit lain sesuai rekomendasi PIHAK KEDUA dan persetujuan dari PIHAK
PERTAMA terlebih dahulu.
iii. Apabila Pasien harus menempati kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau
lebih, maka Pasien harus mengisi dan menandatangani Surat Persetujuan Penempatan
Kamar Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah tanggungan Pasien.
iv. Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia tetapi Pasien
memilih kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih, maka Pasien harus
mengisi dan menandatangani Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan dan
selisih biaya yang timbul adalah tanggungan Pasien yang harus dibayarkan secara tunai
dan langsung sebelum meninggalkan Rumah Sakit.
v. Untuk selisih biaya yang timbul, PIHAK KEDUA akan memberikan secara langsung
kwitansi asli dan dokumen pendukung kepada Pasien.
vi. Kesempatan pindah kamar Pasien seperti sebagaimana dimaksud butir ii hanya
diberikan oleh PIHAK KEDUA sebanyak 1 (satu) kali selama periode rawat inap.

(4) Rawat Inap (COB)

a. Merupakan tindak lanjut dari Unit/Instansi Gawat Darurat atau Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

b. Pasien akan dicek terlebih dahulu oleh PIHAK KEDUA terkait keabsahan kepesertaan BPJS
Kesehatan dan COB dengan memeriksa kartu BPJS Kesehatan dan asli/copy Kartu Identitas
Karyawan, asli Tanda Bukti Diri dan apabila dimungkinkan beserta Surat Jaminan dari PIHAK
PERTAMA.

c. Pasien apabila pada saat mendaftarkan Rawat Inap (COB) belum membawa kelengkapan
sebagaimana dimaksud huruf b ayat ini, kecuali untuk Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA memberikan waktu Pasien untuk melengkapi persyaratan tersebut selambat-
lambatnya 2 x 24 jam. Penyerahan Surat Jaminan adalah sesuai dengan ketentuan Batas
Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 butir 24 Perjanjian ini.

d. Apabila dalam batas waktu sebagaimana dimaksud huruf c ayat ini tidak dapat dipenuhi oleh
Pasien, maka Pasien akan diberlakukan layaknya pasien umum sehingga segala akibat dan
kewajiban yang timbul dari pelayanan kesehatan yang telah diterimanya menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan.

e. Apabila Pasien setelah melewati batas waktu sebagaimana dimaksud huruf c ayat ini Pasien
hanya dapat menyerahkan kartu BPJS Kesehatan, maka Pasien akan dianggap sebagai
Pasien BPJS dan tidak menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA atau jika Pasien hanya
membawa Kartu Identitas Karyawan saja maka Pasien dianggap sebagai Pasien Rawat Inap
(Non COB) sebagaimana dimaksud ayat (3) Pasal ini.

f. Pasien Rawat Inap (COB) diperbolehkan untuk menempati kamar inap 1 tingkat di atas atau
2 tingkat diatas kelas kamarnya sesuai ketentuan BPJS Kesehatan. Selisih atas biaya kamar
dan perawatan (setelah dikurangi paket INA CBGs) yang timbul akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.

g. PIHAK PERTAMA akan memberikan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA atas nama
Pasien sesuai ketentuan Batas Pemberitahuan pada Pasal 1 butir 23 Perjanjian ini.
 h. Apabila Batas Pemberitahuan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan lebih dulu
memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisannya dan kemudian menerbitkan dan/atau
menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya melalui email.
Apabila PIHAK KEDUA telah memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien di Rumah
Sakit berdasarkan persetujuan lisan PIHAK PERTAMA dan kemudian PIHAK PERTAMA
tidak juga menerbitkan Surat Jaminan, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah
tanggungan penuh PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA setelah
tagihan diterima dan dinyatakan lengkap oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Pasal 7
Perjanjian ini.

Khusus untuk tindakan(-tindakan) medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat)
jam yang untuk mana Pasien perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi sedang/besar,
sebelum melakukan tindakan(-tindakan) tersebut, lebih dulu mendapatkan persetujuan
tertulis PIHAK PERTAMA dalam bentuk Formulir Persetujuan Tindakan (yang harus
dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui e-mail).

i. Dalam hal kamar rawat inap di Rumah Sakit tidak tersedia sesuai dengan kelas kamar Pasien
dalam Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA, maka Pasien akan diberikan pilihan oleh PIHAK
KEDUA untuk menjadi Pasien BPJS (murni).

j. Apabila Pasien memerlukan jenis pemeriksaan yang tidak tersedia pada PIHAK PERTAMA
maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan lain atas persetujuan PIHAK KEDUA.

k. Untuk Penggunakan Obat diluar Formularium Nasional harus dengan persetujuan tertulis dari
pasien.

(5) Rawat Darurat

a. Baik dengan menggunakan sistem COB maupun Non COB, Pasien dalam keadaan gawat
darurat harus segera diberikan penanganan medis tanpa diperlukan surat rujukan melalui
Instansi Gawat Darurat (IGD).

b. PIHAK PERTAMA akan melakukan pengecekan validitas Kartu Karyawan dan Kartu BPJS
Kesehatan (untuk Pasien COB).

c. Pasien atau PIHAK PERTAMA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA
dalam Batas Penyerahan.

d. Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan lebih dulu
memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisannya (yang harus dikonfirmasikan kemudian
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui e-mail) dan kemudian menerbitkan
dan/atau menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya. Namun, apabila PIHAK
KEDUA telah memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien di Rumah Sakit berdasarkan
persetujuan lisan PIHAK PERTAMA dan kemudian PIHAK PERTAMA tidak juga menerbitkan
Surat Jaminan, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan penuh
PIHAK PERTAMA dan harus dibayar oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Pasal 7
Perjanjian ini.

e. Apabila, setelah menjalani Rawat Darurat, ada indikasi medis bagi Pasien untuk menjalani
Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Rawat Darurat dan Rawat Inap yang dijalani oleh
Pasien, sepanjang Pasien atau PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Surat Jaminan kepada
PIHAK KEDUA, akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA. Namun, apabila tidak ada
indikasi medis bagi Pasien untuk menjalani Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Rawat
Darurat yang dijalani oleh Pasien, sepanjang Pasien telah menyerahkan Kartu Karyawan
kepada PIHAK KEDUA, akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4
KETENTUAN PELAKSANAAN MEDIS

PIHAK KEDUA dalam hal memberikan Pelayanan Kesehatan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut :

1. Memperhatikan daftar Pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian ini yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Sepakat untuk mengutamakan kendali mutu dan kendali biaya dalam memberikan Pelayanan
Kesehatan kepada Pasien di Rumah Sakit.
3. Kendali mutu adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA harus
berdasarkan SOAP (Subject: keluhan pasien; Object: pemeriksaan fisik; Assesment: diagnose;
Planning : terapi dan penunjang berdasarkan indikasi medis).
4. Kendali biaya adalah biaya dari Pelayanan Kesehatan yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Perjanjian ini dan biaya
Pelayanan Kesehatan yang tidak dapat ditagihkan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagaimana
tercantum pada daftar pengecualian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini.
5. PIHAK KEDUA sepakat bahwa pemberian Obat pada Pasien untuk Rawat Jalan berdasarkan
indikasi medis yang dibuat Dokter dengan pemakaian maksimal 5 (lima) hari.
6. Resep diberikan pada Pasien yang menjalani Rawat Jalan atau one day care maksimum sebanyak
4 (empat) macam obat dan selembar resep (5/R). Apablia salah satu resep di atas terdiri dari
beberapa macam obat yang dimasukkan di dalam kapsul dianggap 1R/ (contoh : obat panas,
batuk, pilek jadi 1 kapsul dianggap 1R/).
7. Untuk perawatan kronis dengan atau tanpa komplikasi dapat diberikan maksimal 5 (lima) jenis
obat dalam selembar resep (5/R) untuk pemakaian 15 (lima belas) hari.
8. Untuk menghindari penyalahgunaan dari pelayanan medis Rawat Jalan, maka PIHAK KEDUA
berkewajiban menolak permintaan Pasien sebagai berikut :
a. Mengubah nama yang tertera di Dokumen Tagihan.
b. Mengubah tanggal perawatan atau mengubah diagnosis.
c. Meminta pelayanan medis atau permintaan sendiri yang secara medis tidak diperlukan atau
tidak berhubungan dengan penyakit yang sedang dialami.
d. Pelayanan medis diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama Pasien.
9. Hak atas Rawat Inap dan Kelas Perawatan bagi Pasien yang menjalani Rawat Inap di Rumah
Sakit adalah sesuai dengan hak perawatan berdasarkan jenjang jabatan sebagaimana tercantum
dalam Surat Jaminan.
10. Pasien, apabila saat menjalani Rawat Inap membawa dokter pilihannya yang tidak ada kerjasama
dengan Rumah Sakit / dokter luar tanpa adanya permintaan dari Rumah Sakit, maka seluruh biaya
dokter (visit / tindakan / bedah dll) tersebut merupakan tanggung jawab Pasien.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Berhak mendapatkan fasilitas Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sesuai dengan syarat dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Berkewajiban memberitahukan sebelumnya kepada PIHAK KEDUA, bila ada Pasien yang
sudah tidak mempunyai hak untuk mendapatkan Jaminan dari PIHAK PERTAMA atas
Pelayanan Kesehatan di tempat PIHAK KEDUA.
c. Berkewajiban memenuhi / melunasi pembayaran atas Pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien sejak Dokumen Tagihan diterima lengkap dan
benar oleh PIHAK PERTAMA.
 d. Berkewajiban menjaga kerahasiaan resume medis yang diberikan PIHAK PERTAMA dan
menggunakan resume medis sebagaimana mestinya.
e. Berhak memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian
ini.
f. Berhak mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada Pasien (termasuk melihat rekam
medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan umum
(General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan Pasien untuk melepaskan informasi
kepada PIHAK KEDUA.
g. Berkewajiban menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses
pembayaran tagihan PIHAK PERTAMA.
h. Berhak menolak nota tagihan atas biaya pelayanan apabila terdapat ketidaksesuaian antara
biaya yang tercantum dalam nota tagihan dengan pelayanan yang diberikan kepada Peserta.
i. Berkewajiban memberikan informasi tentang kepesertaan yang diperlukan dalam Pelayanan
Kesehatan di tempat PIHAK KEDUA.
j. Berhak menerima surat jawaban kosultasi dan informasi tentang kondisi kesehatan Pasien
dari PIHAK PERTAMA.

(2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Berhak mendapatkan pembayaran atas Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada Pasien sejak Dokumen Tagihan diterima lengkap dan benar oleh
PIHAK PERTAMA.
b. Berhak menolak untuk memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien yang tidak sesuai
dengan ketentuan dari Perjanjian ini dan akan memberlakukan Pasien sebagai pasien umum
di Rumah Sakit yang akan membayar secara tunai.
c. Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis yang dituangkan dalam
resume Rekam Medis atas permintaan PIHAK PERTAMA.
d. Apabila di kemudian hari terjadi perubahan tarif Pelayanan Kesehatan secara umum, maka
PIHAK KEDUA wajib memberitahukan perubahan tersebut kepada PIHAK PERTAMA,
maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya.
e. Berhak memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Pasien, yang mencakup informasi jabatan dan hak-hak Pasien berdasarkan aturan
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.
f. Berkewajiban untuk melayani Pasien dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.
g. Berhak memperoleh pembayaran atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
h. Berkewajiban melakukan pengecekan kesesuaian Kartu Pelayanan Kesehatan / Surat
Jaminan Pembayaran, Kartu BPJS Kesehatan dan Surat Rujukan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (pengecualian bagi Pelayanan Pasien Gawat Darurat) yang diserahkan oleh
Pasien.
i. Memberikan surat jawaban konsultasi dan informasi tentang kondisi kesehatan pasien
apabila diperlukan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PENGAJUAN PENAGIHAN

(1) PIHAK KEDUA akan mengirimkan PIHAK PERTAMA Dokumen Tagihan atas Pelayanan
Kesehatan yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada Pasien secara kolektif, selambat-lambatnya
disampaikan setiap tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya.
Tarif yang tercantum pada tagihan adalah sesuai dengan Peraturan Bupati tentang tarif pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo dan tarif INA-CBGs.

(2) Apabila Dokumen Tagihan terdapat data yang kurang lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan
segera mengembalikan Dokumen Tagihan kepada PIHAK KEDUA. Namun apabila data Dokumen
 Tagihan telah lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran dengan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
(3) Untuk pelayanan kesehatan COB, penagihan yang diajukan kepada PIHAK PERTAMA adalah
selisih biaya pelayanan kesehatan dari tarif INA-CBGs yang telah selesai diverifikasi oleh BPJS
Kesehatan.

(4) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA jika diperlukan akan melakukan Rekonsiliasi terhadap hasil
verifikasi paket INA-CBGs oleh BPJS setiap bulan, deviasi dari hasil rekonsiliasi akan
diperhitungkan sebagai kelebihan/ kekurangan tagihan.

(5) Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA terhadap penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini akan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah dokumen diterima dan
dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk dibayar oleh PIHAK PERTAMA,
kecuali untuk kasus yang data tagihannya dianggap masih kurang jelas atau kurang lengkap oleh
PIHAK KEDUA akan dikembalikan.

(6) Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA bersama dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :

a. Surat Permohonan Pembayaran;

b. Kwitansi dan rincian biaya pelayanan;
c. Resume medis;
d. ... (menyesuaikan personalia dan keuangan PJBS)

Pasal 7
CARA PEMBAYARAN

(1) Setiap pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui transfer /
pemindahbukuan pada rekening :
Nama Bank : ………
Nomor Rekening : ………
Atas Nama : ……..

(2) Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan transaksi pembayaran menjadi beban dan tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
SANKSI KETERLAMBATAN

(1) Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran yang melebihi batas waktu sebagaimana dimaksud
Pasal 6 ayat (5) Perjanjian ini karena kelalaian PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1% (satu persen) untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan, kecuali untuk kasus yang data tagihannya dianggap masih kurang lengkap.
Apabila keterlambatan pembayaran tersebut kurang dari 1 (satu) bulan maka PIHAK KEDUA
dibebaskan dari denda keterlambatan.

(2) Dalam hal terjadi keterlambatan pengajuan tagihan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1 % (satu persen) untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan.

Pasal 9
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian ini diberlaku selama . (.) tahun sejak tanggal …. sampai dengan tanggal …..
(selanjutnya disebut “Jangka Waktu”) dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu yang sama atau
ditentukan lain oleh PARA PIHAK.

(2) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum Jangka Waktu berakhir apabila PIHAK
lain melanggar salah satu ketentuan atau lebih dari Perjanjian ini dan tidak ada itikad untuk
memperbaikinya walaupun telah diberikan 3 (tiga) kali surat teguran, masing-masing berjangka 5
(lima) hari kalender.

(3) Pengakhiran sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini bergantung pada pemberitahuan
tertulis lebih dulu 30 (tiga puluh) hari kalender.

(4) Berakhirnya Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini tidak menghapuskan hak dan
kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

(5) Para Pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

(1) Suatu PIHAK tidak bertanggung jawab pada PIHAK lainnya atas terjadinya kegagalan tersebut
dalam perjanjian ini apabila diakibatkan oleh Force Majeure.

(2) Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu kejadian di luar kemampuan
PARA PIHAK termasuk namun tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran,
epidemik, pemogokan massal, kegagalan sistem kerja salah satu PIHAK, perang, huru hara dan
peraturan pemerintah yang kesemuanya langsung berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini.

(3) Dalam hal terjadinya Force Majeure tersebut PIHAK yang bersangkutan wajib memberitahukan
kepada PIHAK lain secara tertulis selambat-lambatnya 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam sejak
terjadinya Force Majeure. Apabila dalam waktu tersebut PIHAK yang bersangkutan tidak
memberitahukan kepada PIHAK lainnya, maka Force Majeure dianggap tidak pernah terjadi.

(4) Dalam hal Force Majeure berlangsung selama lebih dari 14 (empat belas) hari kalender, maka
PARA PIHAK berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya dengan cara musyawarah terlebih
dahulu.

(2) Bilamana dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil,
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk meneruskan penyelesaiannya melaui
Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dan tunduk dengan ketentuan penyelesaian sengketa
di BANI.

(3) Selama proses penyelesaian perselisihan, PARA PIHAK tetap diwajibkan untuk tetap
melaksanakan kewajiban masing-masing menurut Perjanjian ini.
 Pasal 11
PEMBERITAHUAN

Bahwa setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lainnya
sehubungan dengan Perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA
PT. PJB SERVICES KANTOR PUSAT
Alamat : Jalan Raya Juanda No. 17 Sidoarjo
Telepon : 031-8548391 / 031-8548360
Fax : 031-8548360
Up : Manajer Administrasi & Kinerja HC PT. PJB Services
Contact Person : Miftakhul Jannah NF (081938590805)
Wulan Niartry (081328616616)

PIHAK KEDUA
…….
Alamat : ……
Telepon/Fax : …….

Nama : ……..
Jabatan : ……..
Telepon : ……..

Nama : ….
Jabatan : …..
Telepon : …..

Nama : …..
Jabatan : ……
Telepon : ……

Nama : …..
Jabatan : ……
Telepon : …….

Pasal 12
PENUTUP

(1) Perjanjian ini tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini apabila di kemudian hari dipandang perlu akan
ditetapkan tersendiri secara musyawarah dan disepakati bersama sebagai suatu Addendum yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(3) Setiap perubahan dalam Perjanjian hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis Para Pihak.

(4) Masing-masing PIHAK tidak boleh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga siapa pun tanpa persetujuan tertulis lebih dulu dari
PIHAK lainnya.
(5) Apabila ada ketentuan dari Perjanjian ini yang menjadi tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat
dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini tetap berlaku. Namun demikian,
PARA PIHAK akan sesegera mungkin mengganti ketentuan tersebut dengan ketentuan baru yang
sedapat mungkin mempunyai penafsiran yang paling dekat dengannya.

(6) Perjanjian ini mencakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh PARA PIHAK dan
menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji sebelumnya (apabila ada) baik lisan
atau tertulis di antara PARA PIHAK dalam kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yang
dinyatakan di dalam Perjanjian ini.

(7) Lampiran-lampiran Perjanjian ini berikut pengubahan mereka serta pemberitahuan, permintaan,
permohonan dan/atau komunikasi lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) Perjanjian
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA dan
setelah dibubuhi meterai secukupnya ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal sebagaimana
tersebut diawal.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……. PT. PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES
……… DIREKTUR SDM & ADMINISTRASI

………………..
…… I ADI SETIAWAN
……. 6493034Z
 KETENTUAN PENGGANTIAN OBAT-OBATAN
Semua Obat-obatan dan alat kesehatan di bawah ini tidak ditangung Perusahaan walaupun
berdasarkan resep dokter yaitu :
1. Vitamin Import /lokal : Semua vitamin seperti Papa Strong, Scott Emulsion, Immeden,
Farmaton, Tonikum, Natur E, Berocca, CDR, Redoxon, Ca sandoz,
Vitacimin, Supradyn, Supertin, Engran, Ester C, Omega 3, Deep
Sea, Protecal, Provital, Caxon F, Neohormoviton, Hemaviton,
Sevenseas, Garlic Pearl, Nurface, Nutrafor Balance, Produk
Nutrilite, Enervon-C, UC1000 kecuali vitamin yang dibutuhkan
untuk mempercepat proses penyembuhan.
2.Minuman berenergi : Semua minuman seperti Lipovitan, Kratingdaeng, M 150, Extra
Joss, Tonotan, Kiranti, Enak O, Hemaviton, Pocari Sweat, Irex, dan
sejenisnya.
3.Makanan tambahan : Semua suplemen seperti Evening Primrose Oil, Enercal,
(Suplemen) Diabetasol, Entrasol, Biscuit, Sun Chorella, Sun Isabgol, Forty Plus,
Nutren, Glucerna, Hepatosol, Peptisol, Nephrisol, dan sejenisnya.
4. Makanan / Minuman : Semua jenis makanan / minuman untuk diet seperti Tropicana Slim,
Diet Gula Equal, Sliming Tea, Vegeta, dan sejenisnya.
5. Susu dan Makanan : Semua produk susu, makanan bayi, balita seperti Nutrilon, S26,
Bayi Morinaga, Sustagen, Enfamil, Pediasure, Nutricia, Ensure, Preda,
dan sejenisnya. Susu untuk wanita, susu ibu hamil dan menapouse
seperti Calcimex, Anlene, Femait, Protifar dan sejenisnya
6. Obat Gosok : Vicks Vaporub, Minyak Kayu Putih, Minyak Angin, Vicks Inhaler,
Stop X, Counterpain, Salonpas, Bengay, Balsam Cincau, Balsam
Singa dan sejenisnya kecuali untuk keperluan fisioterapi.
7. Obat Luar , Bedak : Caladin Powder & Lotion, Herocyn Powder, Calamed Powder &
Lotion, Produk Sebamed, Betadine, Obat Merah, Plester, Kasa,
Elastic Bandage, Perban, Cica care dan sejenisnya kecuali untuk
pengobatan luka, khitan serta pengobatan rawat inap di rumah
sakit/klinik.
8. Obat Seksual : Viagra, Tribestan, Tripote, Pasumastrong, Xgra, Andriol, Cialis dan
sejenisnya, kecuali dengan rekomendasi tertulis dari dokter
spesialis yang berwenang.
9. Obat Penurun Berat : Apisate, Apetinil, Reductil, Tertonac, Xenical, Isomerit, Vitaslim, dan
Badan sejenisnya, kecuali dengan rekomendasi tertulis dari dokter
berdasarkan indikasi medis.
10. Herbal Medicine : Obat yang mengandung ekstrak tumbuh-tumbuhan seperti
Pacekap, ProUric, Prolipid, Tianshi, dan sejenisnya.
11. Jamu : Semua Jenis Jamu dan obat tradisional.

12. Shampo, Sabun : Semua Jenis Shampo, Produk Untuk Rambut dan sabun, seperti:
Neril Hair Tonic, JF. Sulfur dan sejenisnya.
13. Pasta Gigi : Semua jenis pasta gigi, obat kumur, seperti: Sensodyne, betadine,
dan sejenisnya.
14. Kosmetika : Semua jenis krim dan racikan yang tergolong kosmetik seperti Krem
Malam / Pagi, Pelembab, Pembersih wajah, obat jerawat, Parasol,
Sun Block, Chocola Sahne,Hand Body Lotion, Pemutih Wajah dan
sejenisnya.
15. Alat kesehatan : Tensimeter, Thermometer, Korset, Glucotest, Alat tes kehamilan,
Celana, dan sejenisnya.
16. Paket hamil & : Senam hamil, senam melahirkan, pijat bayi, pijat ibu, kendil,
melahirkan perawatan ari-ari dan sejenisnya