PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN

SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOSIKUYU
Alamat : Mesjid Raya No. 6 Pariangan
Kode Pos :
92855

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 852 / 18 / PKM / V / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Bontosikuyu menerangkan
bahwa :

Nama : ANDI ASRI

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pariangan Kec. Bontosikuyu Kab. Kep. Selayar

Dalam keadaan sakit dengan Diagnosa Penyakit : .............................................yang

memerlukan Istirahat selama ( ) hari kerja dari
tanggal .........................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariangan, .........................................

An. Kepala UPTD Puskesmas Bontosikuyu

Yang Memeriksa

...............................................................
NIP.