Anda di halaman 1dari 2

Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN


Jln Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kelurahan Kayuara telp (0714)321855
SEKAYU 30711

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Jabatan Tempat Dinas


.
1 dr. Santa Mercylia Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
2 dr. Egyd Tradiga Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
3 dr. Rahmania Prama Oktina Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
4 dr. Alfreda Devina Susanti Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
5 dr. Rizka Annis Azzahra Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
6 dr. Zulhanif Nasution Dokter Internship Puskesmas Babat Toman
7 dr. Yulita Kesuma Pertiwi Dokter Internship Puskesmas Babat Toman

Dengan ini mengajukan permohonan izin tidak bertugas mulai tanggal 23 Oktober s/d 25
Agustus 2019 dengan alasan mengikuti pelatihan “Advance Cardiac Life Support” di RSUD
SEKAYU. Demikianlah surat permohonan izin ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Babat Toman, 22 Agustus 2019

Menyetujui Menyetujui
Pembimbing Wahana Pembimbing Wahana

dr. Herianto, Sp.PD dr. Huratio Nelson, Sp.PA


NIP : 197509212006041007 NIP : 196503161999031001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Babat Toma

dr. Nora Aminayanti


NIP : 198311092010012005
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jln Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kelurahan Kayuara telp (0714)321855
SEKAYU 30711

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………
NIP : ….………………………………………………
Pangkat / gol : …..………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Mohon izin untuk tidak masuk kerja selama …………………… (……………………………..…..) hari
terhitung mulai tanggal……………………………..……s/d………………………………….………………,
alasan izin ………………………………………………………………………………………………………..

Selama tidak bekerja, tugas dan tanggung jawab saya serahkan kepada :
Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat / goL : …….………………………………………………
Jabatan : ….…………………………………………………

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya , atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Sekayu, ……………………….20….
Menyetujui, Yang memohon izin,

…………………………. ……………………………..
NIP : NIP :

Mengetahui

…………………………….
NIP :

Anda mungkin juga menyukai