Formulir A1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………....
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Telepon …………………….. Hp. ………………………………
Email : …………………………………………………………………....
Pendidikan : …………………………………………………………………....
Tahun Lulus : …………………………………………………………………....
Nomor STRB : …………………………………………………………………....
Masa berlaku STRB : …………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik secara mandiri / mempunyai tempat praktik*) pada :
Nama Sarana : …………………………………………………………………....
Alamat Sarana : …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Telepon ……………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, ………………………………..
Bidan

Materai 6000

……………………………..

Keterangan
*) Pilih salah satu
 SURAT KETERANGAN
DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Vini Restu Insani , M.K.M
Alamat : Jl. Sutoyo 2 No 50 Rt 008/ Rw 002 Kota Bengkulu
Telepon …………………….. Hp. 0812 76868198
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama sarana : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu
(Diisi sesuai nama fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja)

menerangkan bahwa :

Nama Bidan : Seftica Erma

Tempat/ Tanggal Lahir : Lesung Batu/ 19 September 1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STRB : 09 02 5 2 2 22-4500406
Masa Berlaku STRB : 19 September 2027

benar berpraktik sebagai Bidan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang saya pimpin sebagai berikut :
Nama Sarana : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu
Alamat Sarana : Jl. Merapi no. 43 Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu Agung Bengkulu
Telepon 0736 28401

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 29 Maret 2023

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dr. Vini Restu Insani, M.K.M