PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS KESEHATAN
RSUD dr. HASRI AINUN HABIBIE
Jln. Kusno Tongkodu No. 149, Limboto Kabupaten Gorontalo
email : rsud.hah.gorontalo@gmail.com Telp./Fax : (0435) 880-008

SURAT REFERENSI KERJA DAN REKOMENDASI

Nomor : 050/RSUD-HAH/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
JABATAN : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Menerangkan bahwa :
PERUSAHAAN : CV. / PT. ……………………………
ALAMAT : ……………………………………….

Berdasarkan Permintaan dari Bidang Pelayanan RSUD Hasri Ainun Habibie Gorontalo terkait
melonjaknya pasien Covid-19 di bulan Juli s/d Agustus 2021 dengan keterbatasan ruangan isolasi
yang standar sehingga sangat dibutuhkan alat Filterisasi Udara berupa Airpurifer. Berkenaan
dengan Pelaksanaan Paket tersebut di RSUD dr. Hasri Ainun Habibie, kami rekomendasikan
Perusahaan CV. / PT. …………………………… untuk melaksanakannya.
Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Gorontalo, Januari 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

……………………………………
Nip. ………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS KESEHATAN
RSUD dr. HASRI AINUN HABIBIE
Jln. Kusno Tongkodu No. 149, Limboto Kabupaten Gorontalo
email : rsud.hah.gorontalo@gmail.com Telp./Fax : (0435) 880-008

SURAT JUSTIFIKASI PROSES PENGADAAN LEWAT SPSE

Nomor : 050/RSUD-HAH/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
JABATAN : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Menerangkan bahwa :
1. RSUD dr. Hasri Ainun Habibie akan melaksanakan Proses Pengadaan dengan data sebagai
berikut :
Paket : …………………..
Pagu Anggaran : Rp. ………………
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. ………………
Kode/ID SiRUP : ……………………
Sumber Dana : ……………………
Tahun Anggaran : 2023
Metode Pemilihan Penyedia : Pengadaan Langsung

2. Dengan adanya Instruksi Gubernur Gorontalo Nomor 1138 Tahun 2019 tanggal 28 Oktober
2019 tentang Pelaksanaan Proses Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah melalui SPSE 4.3
(Tender, Non Tender, Pencatatan Non Tender dan Pencatatan Swakelola) dan melalui Aplikasi
Pendukung (e-Purchasing/e-Catalogue), maka seharusnya Pelaksanaan Pengadaan Paket
tersebut diatas melalui SPSE 4.3. tetapi karena kegiatan sudah sangat dibutuhkan untuk
segera dilaksanakan mengingat terjadinya eskalasi peningkatan pasien Covid-19 di
Bulan Juli s/d agustus 2021 sehingga Paket tersebut diatas diproses tanpa menggunakan
SPSE 4.3.
3. Demikian surat justifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, Januari 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

……………………………………
Nip. ………………………………..