Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja ( SIK )Perawat

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Pendidikan Keperawatan : ……………………………………………………………..
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………..
Nomor SIP/STR : ……………………………………………………………..
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
...............................................................................................
Nomor Telp. /HP. : ..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
pada ...........................................................*) Sesuai dengan Kepmenkes Nomor No.17
Tahun 2013, TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI
KESEHATAN NOMOR HK.02.02/MENKES/148/I/2010 TENTANG IZIN DAN
PENYELENGGARAAN PRAKTIK PERAWAT .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ;

a. Scan SIP/STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Scan Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP;
c. Scan Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
d. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Scan Kartu Tanda Anggota
f. Scan KTP
g. Scan SIK Yang lama
h. Pas Photo berwarna ukuran 4 X 6 dalam bentuk file jpg atau png (ukuran file
kurang dari 1 MB).
Demikian atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Tulungagung, ……………
Yang memohon,

…………………………

*) Catatan:
1. Tempat praktik sesuai dengan DFO: https://dfo.kemkes.go.id/
2. Pengajuan Izin Nakes di Fasyankes melalui https://bit.ly/43k4jKj
3. Persyaratan Permohonan dibuat dalam 1 file pdf untuk persyaratan a-g. untuk syarat h berupa 1 file jpg/png,
ukuran kurang dari 1 Mb.

KOP FASYANKES…

https://dinkes.tulungagung.go.id/
 SURAT KETERANGAN
DARI FASYANKES ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Fasyankes :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, …………………………….
Fasyankes …..,

(……………..…………………….)

https://dinkes.tulungagung.go.id/
 SURAT PERNYATAAN
MENYIAPKAN JADWAL PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki lokasi/ tempat praktik dan jam praktik antara lain :
1. Paktik ke 1:
Hari / Jam :

2. Paktik ke 1:
Hari / Jam :

3. Paktik ke 1:
Hari / Jam :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, …………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(……………..…………………….)

https://dinkes.tulungagung.go.id/