Formulir A1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………....
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Telepon …………………….. Hp. ………………………………
Email : …………………………………………………………………....
Pendidikan : …………………………………………………………………....
Tahun Lulus : …………………………………………………………………....
Nomor STR : …………………………………………………………………....
Masa berlaku STR : …………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik secara mandiri pada :

Nama Tempat Praktik : …………………………………………………………………....
Alamat Tempat Praktik : …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Telepon ……………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, ………………………………..
Perawat

Materai 6000

……………………………..
 SURAT KETERANGAN
DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Vini Restu Insani , M.K.M
Alamat : Jl. Sutoyo 2 No 50 Rt 008/ Rw 002 Kota Bengkulu
Telepon …………………….. Hp. 0812 76868198
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama sarana : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu
(Diisi sesuai nama fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja)

menerangkan bahwa :

Nama Perawat : Iin Setiawati

Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu/ 21 Mei 1996
Pendidikan : S1 - Profesi
Tahun Lulus : 2022
Nomor STR : 09 01 7 2 1 22-4472535
Masa Berlaku STR : 21 Mei 2027

benar berpraktik sebagai Perawat pada fasilitas pelayanan kesehatan yang saya pimpin sebagai berikut :
Nama Sarana : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu
Alamat Sarana : Jl. Merapi no. 43 Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu Agung Bengkulu
Telepon 0736 28401

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 29 Maret 2023

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dr. Vini Restu Insani, M.K.M