PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TONTONUNU
Jalan Sangia Peuwua'a....No.Telp.......Kode Pos 93722
E-mail: pkmtontonunu@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor. 445/ /PKM-T/SKS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Emi Sunarya
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Tontonunu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Bahwa pasien tersebut sering berobat/sedang berobat di Puskesmas Tontonunu

dengan diagnosa ........................................................ terhitung sejak
.........................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tongkoseng, 2019
Dokter Puskesmas Tontonunu

dr. Emi Sunarya

NRPK : 21.7.0102322