Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : http//:pkm-omben.sampangkab.go.id Email : puskesmasomben@gmail.com
SAMPANG ( 69291 )

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440/ /434.203.200.2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. YUANITA PURNAMAWATI
Jabatan : Dokter Gigi
SIP : 446 / 038 / 434.203 / SIP / VII / 2020
Menerangkan bahwa ;
Nama : NAHRIYEH
Umur : 17 Tahun
Alamat : dsn. Gn berek desa Gn. Kesan Karang Penang
Pekerjaan : Pelajar
pasien tersebut diatas sakit dan perlu di rawat inap selama 3 ( Tiga ) hari, dimulai dari tanggal
17 – 19 April 2023.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini kami beritahukan, sekian dan terima kasih.

Omben, 19 Juni 2023


Dokter Pemeriksa

drg. YUANITA PURNAMAWATI


NIP. 19820319201001 2 005

Anda mungkin juga menyukai