PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : http//:pkm-omben.sampangkab.go.id Email : puskesmasomben@gmail.com
SAMPANG ( 69291 )

CHEKLIST VALIDASI KELENGKAPAN DOKUMEN PROGRAM

Koordinator : Tanggal/bulan/tahun :
Program :
No Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 SK dan Uraian Tugas

2 RPK

3 MATRIK

4 POA

5 Pedoman Internal

6 KAP

7 KAK per kegiatan

8 SOP per kegiatan

9 SK TIM (bagi yang ada)

10 Pencatatan dan pelaporan kegiatan

11 Indikator kinerja

12 Evaluasi PKP

13 Evaluasi SPM

14 Inovasi

(SK, proposal, KAK,

Evaluasi)

PJ. UKM Essential/Pengembangan

(…………………………………)