PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPTD
PUSKESMAS OMBEN
Jl. TRUNOJOYO NO. 32 KEC. OMBEN 69291
SAMPANG TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : www.puskesmasomben.com Email : puskesmasomben@gmail.com

Tanggal :
Bagian :
Auditor :
Auditee :

No Uraian Catatan dan Refrensi Dokumen Status

A INPUT
1 Ketenagaan :
a. SK penunjukan Kepala
Puskesmas sebagai Pelaksana
atau Penanggung Program
b. Analisa kompetensi pelaksana
Program (UKM Essensial)
2 Kebijakan dan Prosedur :
a. Jobdesk
b. SK Jenis Program (Indikator dan
Target)
c. SOP Program
(sesuai Standart Akreditasi)
3 d. Dokumen Dokumen
Pengendalian Internal dan
: Eksternal
a. Dokumen External, dokumen
Internal)
b. RUK/RPK
c. Penyimpanan Dokumen (Mudah
telusur
4 d. Mudah
Kendali Telusur
Mutu :
a. Adanya standart Program
b. Sasaran Mutu
5 Infrastruktur :
a. Kondisi Ruangan Program (sesuai
standart Puskesmas/ Permenkes
75 Tahun 2014)
b. Inventarisasi barang di Program
6 Logistik :
a. Ketersediaan logistik (Format
Laporan)
b. Penyimpanan logistik

B PROSES
1 Pemeriksaan/Tindakan
a. Standar Program (KAK/SOP)
b. Pelaksaan kegiatan sesusai
jadwal
c. Ada Monitoring terhadap
kegiatan program
d. Analisa pelaksanaan program
dan RTL
e. Monitoring Tindak Lanjut
 Pengendalian Rekaman :
2 (memastikan seluruh arsip laporan
sudah diisi dengan benar)
C OUT PUT
1 Laporan :
a. Bulanan
b. Tahunan (PKP)
2 Visualisasi Pencapaian kegiatan :
a. Sasaran Mutu program
b. Hasil kegiatan program

Status Temuan :

√ = OK X = NC OB = Observasi