PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CISAUK
Alamat : Jl. Raya LAPAN Cisauk, Kecamatan Cisauk, KabupatenTangerang 15345
Telp. 021-7564575 Email: pkm_cisauk@yahoo.com

Monitoring Pusling
Unit : puskesmas cisauk

Nama Petugas : anisa

Tanggal Pelaksanaan: :

No sampora sampora sampora

maret 2017 Juni 2017 Juli 2017 jumlah

Kegiatan Ya Tidak ya tidak ya tidak

1. Apakah Kegiatan Pusling dilaksanakan tiap bulan? 1 0 1 0 2 0

2. Apakah kegiatan dilaksanakan sesuai waktu yang telah 1 1 0 0

ditentukan

3. Apakah tempat kegiatan tetap /tidak berpindah pindah? 0 1 0 1 2 2

4. Apakah kader selalu aktif datang? 1 1 0 2 0

5. Apakah jarak pusling terlalu jauh ? 1 1 2 2

6. Apakah Ada pencatatan di kegiatan pusling ? 1 1 2 0

7. Apakah dilakukan senam lansia? 1 0 1 2 0

8. Usulan Kegiatan menurut saudara agar kegiatan berjalan

dengan baik diwaktu

mendatang:…………………………………………………………………………

Jumlah