PEMANTAUAN HASIL KEG

PUSKESMAS ...................................
KABUPATEN ..................................
PROVINSI ....................................

No Substansi
1 Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas
terhadap tim NS
2 Penerimaan Masyarakat terhadap tim NS
3 Rumah tinggal tim NS

4 Uraian tugas setiap anggota tim

5 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat

- SMD
- MMD
- RUK
- RUKUNS
- Musrenbang Tk Desa
- Musrenbang Tk Kecamatan

- Keterlibatan Tim NS dalam Perencanaan

6 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan

- Penyusunan RPK Bulanan

- Pelaksanaan UKM
a.   Promkes
- Melaksanakan orientasi promosi kesehatan
bagi kader
- Melaksanakan penyuluhan kelompok
- Melaksanakan advokasi kepada kepala desa
tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM
 b.   KIA
c.   Kesling
d.   Gizi
e.   P2P
- Penyakit Menular
- Penyakit Tidak Menular
- Lokmin bulanan

- Lokmin LS
- Keterlibatan Tim NS dalam Pelaksanaan

7 P3 (pemantauan pengawasan dan

pengendalian)
-     PKP (penilaian kinerja puskesmas)
-     Monev Terpadu LS
-     Feed back hasil monev
8 SIP (Sistem Informasi Puskesmas)
- Tenaga khusus
- Sarana
- Pencatatan
- Pelaporan

- Feedback (dari Dinkes Kabupaten)

- Keterlibatan Tim NS dalam SIP

9 SPM
- Sosialisasi ke lintas sektor

- Pelaporan

- Feedback pelaporan SPM

10 PIS-PK
- Pelatihan
- Perencanaan
- Pendataan
-Intervensi program

- Evaluasi
- Keterlibatan Tim NS
11 Dana BOK

12 Kontribusi dana desa dalam pembangunan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas

13 Dukungan LS
- Kecamatan
- Desa
14 Supervisi dari Dinkes Kabupaten
- Supervisi terpadu
- Supervisi NS
15 Inovasi Tim NS
-     ……
-     ……
-     ……
-     ……
-     ……
16 Akreditasi Puskesmas
-        Pendampingan dinkes
-        Penyusunan SPO
-        Implementasi SPO
-        Self Assessment
-        Survei Akreditasi
-        Penerimaan rekomendasi hasil survei
-        Pelaksanaan tindak lanjut sesuai
rekomendasi hasil survei
-        Status akreditasi
17 Lain-lain yang dipandang penting dilaporkan
sesuai dengan kesepakatan daerah
 PEMANTAUAN HASIL KEGIATAN PUSKESMAS DENGAN TIM

..............
.............

Target/Sasaran
1 bulan
Diterima dengan baik

Diterima dengan baik

Ada dan layak huni Tim bertempat tinggal di pustu yang sudah tidak
aktif
Kondisi rumah rusak ringan (langit2 bocor)
Letak rumah sekitar 200 meter dari banguanan
puskesmas

- A : bidan
B : petugas kesling
dst

Perencanaan kegiatan puskesmas melibatkan Ada bukti dokumen perencanaan puskesmas

masyarakat di wilayah kerja puskesmas tahun 2018 sudah melibatkan masyarakat dan
mempertimbangkan kebutuhan masyarakat.

jumlah desa di wil kerja puskesmas 5 desa

jumlah desa di wil kerja puskesmas 5 desa
ada RUK tahun 2019 ada
......... Kegiatan 0 Kegiatan
......... desa 2 desa
Mengikuti keg musrenbang kepala puskesmas dan tim puskesmas mengikuti
keg musrenbang tk. Kcamatan pada bulan
Februari 2018

Tim NS dilibatkan dalam seluruh kegiatan Belum dilibatkan

Perencanaan

Dilakukan RPK 2018 sudah dibuat oleh tim Puskesmas pada

bulan Februari 2018
Dilakukan RPK Bulanan belum ada

Dilakukan Uraikan bentuk kegiatannya

... Kali (lihat RPK tahun berjalan)

idem
idem
Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program KIA
Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program Kesling
Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program Gizi

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan terkait dengan PM

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan terkait dengan PTM
dilakukan setiap bulan Sudah dilakukan lokmin bulanan 2x pada bulan
Maret dan Mei 2018

4x dlm setahun (feb,mei,agt,nov)

Tim NS dilibatkan dalam seluruh kegiatan Pelaksanaan

Ada, dan sudah diverifikasi Dinkes PKP tahun 2017 tidak ditemukan
ada, dan ada dokumen
ada, dan ada dokumen

Ada Ada tenaga khusus

Ada Tersedia komputer khusus
Manual/ komputerisasi
Dilaporkan tepat waktu pada awal bulan berikutnya Tidak dilaporkan

Dinas kesehatan memberikan feedback atas uraikan bentuknya : surat, analisis dll
pelaporan puskesmas

Tim NS dilibatkan dalam SIP Belum dilibatkan

Dilakukan

Dilaporkan tepat waktu ke dinas kesehatan

Ada feedback pelaporan SPM dari dinas kesehatan

Puskesmas telah memiliki Tim terlatih PIS-PK

jumlah desa di wil kerja puskesmas 1 desa
jumlah desa di wil kerja puskesmas 0 desa
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Belum dilakukan
PISPK
Dilakukan Belum dilakukan
Tim NS dilibatkan dalam PIS-PK Belum dilibatkan
Tersedia Tersedia dana BOK puskesmas
Dana cair bulan .....
Pemanfaatan dana BOK untuk kegiatan .......

Ada, menunjang program prioritas Ada, tapi persentasenya masih sangat kecil
dibawah 5%

Ada dukungan bentuk diuraikan

Ada dukungan

Ada tidak ada

Ada

Ada, arahan mudah dipahami dan dilaksanakan

Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan
Dilaksanakan
Ada
Dilaksanakan semua nakes

Paripurna
MAS DENGAN TIM NUSANTARA SEHAT

Situasi pada masa tugas Tim NS

6 bulan 1 tahun 18 bulan
.........., tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,
Kepala Puskesmas......

Nama
NIP
23 bulan
MONITORING HASIL KEGIATAN PUSKESMAS DENGAN TIM NUSANTARA S
PUSKESMAS ...................................................
KABUPATEN .................................. PROVINSI ....................................

No Substansi
1 Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas
terhadap tim NS
2 Penerimaan Masyarakat terhadap tim NS
3 Rumah tinggal tim NS

4 Uraian tugas setiap anggota tim

5 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat

- SMD
- MMD
- RUK
- RUKUNS
- Musrenbang Tk Desa
- Musrenbang Tk Kecamatan

- Keterlibatan Tim NS dalam Perencanaan

6 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan

- Penyusunan RPK Bulanan

- Pelaksanaan UKM
a.   Promkes
- Melaksanakan orientasi promosi kesehatan
bagi kader
 - Melaksanakan penyuluhan kelompok
- Melaksanakan advokasi kepada kepala desa
tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM
b.   KIA
c.   Kesling
d.   Gizi
e.   P2P
- Penyakit Menular
- Penyakit Tidak Menular
- Lokmin bulanan

- Lokmin LS
- Keterlibatan Tim NS dalam Pelaksanaan

7 P3 (pemantauan pengawasan dan

pengendalian)
-     PKP (penilaian kinerja puskesmas)
-     Monev Terpadu LS
-     Feed back hasil monev
8 SIP (Sistem Informasi Puskesmas)
- Tenaga khusus
- Sarana
- Pencatatan
- Pelaporan

- Feedback (dari Dinkes Kabupaten)

- Keterlibatan Tim NS dalam SIP

9 SPM
- Sosialisasi ke lintas sektor

- Pelaporan

- Feedback pelaporan SPM

10 PIS-PK
- Pelatihan
- Perencanaan
- Pendataan
-Intervensi program
 - Evaluasi
- Keterlibatan Tim NS

11 Dana BOK

12 Kontribusi dana desa dalam pembangunan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas

13 Dukungan LS
- Kecamatan
- Desa
14 Supervisi dari Dinkes Kabupaten
- Supervisi terpadu
- Supervisi NS
15 Inovasi Tim NS
-     ……
-     ……
-     ……
-     ……
-     ……
16 Akreditasi Puskesmas
-        Pendampingan dinkes
-        Penyusunan SPO
-        Implementasi SPO
-        Self Assessment
-        Survei Akreditasi
-        Penerimaan rekomendasi hasil survei
-        Pelaksanaan tindak lanjut sesuai
rekomendasi hasil survei
-        Status akreditasi
17 Lain-lain yang dipandang penting dilaporkan
sesuai dengan kesepakatan daerah
ATAN PUSKESMAS DENGAN TIM NUSANTARA SEHAT
..............................
............. PROVINSI ....................................

Target/Sasaran
1 bulan
Diterima dengan baik

Diterima dengan baik

Ada dan layak huni Tim bertempat tinggal di pustu yang sudah tidak
aktif
Kondisi rumah rusak ringan (langit2 bocor)
Letak rumah sekitar 200 meter dari banguanan
puskesmas

- A : bidan
B : petugas kesling
dst

Perencanaan kegiatan puskesmas melibatkan Ada bukti dokumen perencanaan puskesmas

masyarakat di wilayah kerja puskesmas tahun 2018 sudah melibatkan masyarakat dan
mempertimbangkan kebutuhan masyarakat.

jumlah desa di wil kerja puskesmas 5 desa

jumlah desa di wil kerja puskesmas 5 desa
ada RUK tahun 2019 ada
......... Kegiatan 0 Kegiatan
......... desa 2 desa
Mengikuti keg musrenbang kepala puskesmas dan tim puskesmas mengikuti
keg musrenbang tk. Kcamatan pada bulan
Februari 2018

Tim NS dilibatkan dalam seluruh kegiatan Belum dilibatkan

Perencanaan

Dilakukan RPK 2018 sudah dibuat oleh tim Puskesmas pada

bulan Februari 2018
Dilakukan RPK Bulanan belum ada

Dilakukan Uraikan bentuk kegiatannya

... Kali (lihat RPK tahun berjalan)
idem
idem

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program KIA

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program Kesling
Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan program Gizi

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan terkait dengan PM

Dilaksanakan Sebutkan jenis kegiatan terkait dengan PTM
dilakukan setiap bulan Sudah dilakukan lokmin bulanan 2x pada bulan
Maret dan Mei 2018

4x dlm setahun (feb,mei,agt,nov)

Tim NS dilibatkan dalam seluruh kegiatan Pelaksanaan

Ada, dan sudah diverifikasi Dinkes PKP tahun 2017 tidak ditemukan
ada, dan ada dokumen
ada, dan ada dokumen

Ada Ada tenaga khusus

Ada Tersedia komputer khusus
Manual/ komputerisasi
Dilaporkan tepat waktu pada awal bulan berikutnya Tidak dilaporkan

Dinas kesehatan memberikan feedback atas uraikan bentuknya : surat, analisis dll
pelaporan puskesmas

Tim NS dilibatkan dalam SIP Belum dilibatkan

Dilakukan

Dilaporkan tepat waktu ke dinas kesehatan

Ada feedback pelaporan SPM dari dinas kesehatan

Puskesmas telah memiliki Tim terlatih PIS-PK

jumlah desa di wil kerja puskesmas 1 desa
jumlah desa di wil kerja puskesmas 0 desa
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Belum dilakukan
PISPK
Dilakukan Belum dilakukan
Tim NS dilibatkan dalam PIS-PK Belum dilibatkan

Tersedia Tersedia dana BOK puskesmas

Dana cair bulan .....
Pemanfaatan dana BOK untuk kegiatan .......

Ada, menunjang program prioritas Ada, tapi persentasenya masih sangat kecil
dibawah 5%

Ada dukungan bentuk diuraikan

Ada dukungan

Ada tidak ada

Ada

Ada, arahan mudah dipahami dan dilaksanakan

Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan
Dilaksanakan
Ada
Dilaksanakan semua nakes

Paripurna
 Situasi pada masa tugas Tim NS
6 bulan 1 tahun 18 bulan

A : bidan, petugas SP2TP

B : petugas kesling, surveilan
dst

Penyusunan RUK Tahun 2020 telah

mempertimbangkan kebutuhan
masyarakat.

Bertambah 1 desa
Bertambah 1 desa

5 desa dst

Tim NS sudah dilibatkan dalam kegiatan Tim NS sudah dilibatkan dalam

SMD di 1 desa sebagai pendamping pd
bulan Agustus 2018
Tim NS ikut menyusun RUK 2019
dst
kegiatan SMD di 1 desa sebagai
pendamping pd bulan Agustus 2018
Tim NS ikut menyusun RUK 2019
Tim NS mengikuti kegiatan SDM di 2
desa pada bulan Januari dan Februari
2019
dst

Dilakukan revisi RPK 2018 pada bulan Juli

2018
RPK Bulanan telah dibuat
Sudah dilakukan lokmin bulanan 2x pada dst dst
bulan Maret dan Mei 2018
Lokmin dilakukan pd bulan Agustus, Okt,
Nov, Des 2018

PKP dibuat oleh Kepala Puskesmas

Dilaporkan ke dinkes kab tepat waktu,

namun data belum semua lengkap

Salah satu anggota Tim NS menjadi PJ SIP

3 desa
2 desa
Intervensi program KIA berdasarkan hasil
pendataan, didukung oleh aparat desa.
Tim NS dilibatkan dalam pendataan PISPK

ada tidak ada

.........., tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,
Kepala Puskesmas......

Nama
NIP
23 bulan