PUSKESMAS ...................................
KABUPATEN ..................................
PROVINSI ....................................
No Substansi
1 Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas
terhadap tim NS
2 Penerimaan Masyarakat terhadap tim NS
3 Rumah tinggal tim NS
4 Uraian tugas setiap anggota tim
5 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat
- SMD
- MMD
- RUK
- RUKUNS
- Musrenbang Tk Desa
- Musrenbang Tk Kecamatan
- Keterlibatan Tim NS dalam Perencanaan
6 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan
- Penyusunan RPK Bulanan
- penyusunan jadwal kegiatan melibatkan
sasaran/masyarakat
- pelaksanaan UKM melibatkan masyarakat
a. Promkes
- Melaksanakan orientasi promosi kesehatan
bagi kader
- Melaksanakan penyuluhan kelompok
- Melaksanakan advokasi kepada kepala desa
tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM
b. KIA (uraikan pokok kegiatannya)
c. Kesling (uraikan pokok kegiatannya)
d. Gizi (uraikan pokok kegiatannya)
e. P2P (uraikan pokok kegiatannya)
- Penyakit Menular
- Penyakit Tidak Menular
- Lokmin bulanan
- Lokmin LS
- Keterlibatan Tim NS dalam Pelaksanaan
7 P3 (pemantauan pengawasan dan
pengendalian)
- PKP (penilaian kinerja puskesmas)
- Monev Terpadu LS
- Feed back hasil monev
8 SPM
- Sosialisasi ke lintas sektor
- Pelaporan
- Penurunan AKI-AKNeonatal
- Penanganan stunting
-PP-PTM
-PP-TBC
10 Dana BOK
12 Dukungan LS
- Kecamatan
- Desa
13 Supervisi dari Dinkes Kabupaten
- Supervisi terpadu
- Supervisi NS
14 Inovasi Tim NS
1) Inovasi 1:
Tahapan kegiatan
- ……
14
- ……
- ……
- ……
- ……
2) Inovasi 2:
Tahapan kegiatan
- ……
- ……
- ……
- ……
- ……
15 Akreditasi Puskesmas
- Pendampingan dinkes
- Penyusunan SPO
- Implementasi SPO
- Self Assessment
- Survei Akreditasi
- Penerimaan rekomendasi hasil survei
- Pelaksanaan tindak lanjut sesuai
rekomendasi hasil survei
- Status akreditasi
16 Lain-lain yang dipandang penting dilaporkan
sesuai dengan kesepakatan daerah
Pelapor:
..............
.............
Target/Sasaran
1 bulan
Diterima dengan baik
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Disusun bersama sesuai Permenkes 44 Tahun 2016
Telah disinkronkan dengan RUK/RPK
Diikuti
Diikuti
Terlibat
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilakukan
Ada
Ada
Ada
Sesuai standar
Sesuai standar
Dilibatkan
Dilaksanakan
Ada
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Dilibatkan
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada dan melibatkan nakes puskesmas
Ada, arahan mudah dipahami dan dilaksanakan
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas
Dilaksanakan
Dilaksanakan
Ada
Dilaksanakan semua nakes
Paripurna
Mengetahui,
Kepala Puskesmas......
Nama
NIP
23 bulan
PEMANTAUAN HASIL KEGIATAN PUSKESM
PUSKESMAS ...................................
KABUPATEN ..................................
PROVINSI ....................................
No Substansi
1 Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas
terhadap tim Tugsus
5 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat
- SMD
- MMD
- RUK
- RUKUTugsus
- Musrenbang Tk Desa
- Musrenbang Tk Kecamatan
- Keterlibatan tenaga tugsus dalam
Perencanaan
6 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan
- Lokmin LS
- Keterlibatan Tim Tugsus dalam Pelaksanaan
- Pelaporan
- Penurunan AKI-AKNeonatal
- Penanganan stunting
-PP-PTM
-PP-TBC
9 Dana BOK
11 Dukungan LS
- Kecamatan
- Desa
12 Supervisi dari Dinkes Kabupaten
- Supervisi terpadu
- Supervisi Tugsus
13 Inovasi Tim Tugsus (sesuai jumlah inovasi)
1) Inovasi 1: Pengaktifan kembali Klinik
Farmasi
Tahapan kegiatan:
- Konsultasi dengan kapus
- Koordinasi dengan PJ kefarmasian utk
persiapan alat dan bahan
- Persiapan ruang klinik farmasi
- Pembuatan formulir KIE
-Pembuatan etiket khusus dengan kode
tertentu untuk pasien OGDJ, HT, dan DM
- Pelaksanaan KIE di klinik farmasi
- Kunjungan rumah pada pasien OGDJ, HT, dan
DM
- Pelaporan kepada kepala puskesmas
- Evaluasi pelaksanaan dan RTL
2) Inovasi 2: Lokus percontohan kebun gizi
Tahapan kegiatan:
- Konsultasi dengan kapus
- Koordinasi dengan PJ Gizi dan Promkes
- Finalisasi konsep dan budgeting
- Pemetaan lokus potensial
- Koordinasi perangkat desa, toma, toga, LS
- Sosialisasi masyarakat
- Pembuatan kebun percontohan
- Pemantauan kebun percontohan
- Edukasi pengolahan hasil panen kebun gizi
- Pelaporan kepada kepala puskesmas
- Evaluasi pelaksanaan dan RTL
14 Akreditasi Puskesmas
- Pendampingan dinkes
- Penyusunan SPO
- Implementasi SPO
- Self Assessment
- Survei Akreditasi
- Penerimaan rekomendasi hasil survei
- Pelaksanaan tindak lanjut sesuai rekomendasi
hasil survei
- Status akreditasi
15 Lain-lain yang dipandang penting dilaporkan
sesuai dengan kesepakatan daerah
Pelapor:
..............
.............
Situasi pada ma
Target/Sasaran
1 bulan
Diterima dengan baik Penerimaan sangat baik, nakes setempat
bersikap ramah
dan sangat kekeluargaan
Ada, aman dan layak tinggal Tim bertempat tinggal di 2 rumah . Satu rumah
dinas puskesmas dan satu disewakan rumah.
Kondisi rumah kokoh dan layak huni. Letak
rumah sekitar 200 meter dari bangunan
puskesmas
Telah disinkronkan dengan RUK/RPK Ada 2 kegiatan yang bisa disinkronkan di tahun
ini
Diikuti Tidak diikuti, musrenbang tk desa baru
dilaksanakan di 1 desa
Diikuti Tidak diikuti, belum dilaksanakan
Terlibat Belum dilibatkan karena masih difokuskan
orientasi
Dilibatkan
Dilakukan
Ada Sudah dilaksanakan beberapa pelatihan
Ada
Ada
Ada, verifikasi dinkes, bernilai baik PKP tahun 2017 tidak ditemukan
ada, terpadu LP Tidak ada
Ada Tidak ada
Lengkap dan tepat waktu Dilaporkan tetapi kadang tepat waktu, kadang
tidak tepat waktu, dan dilakukan oleh beberapa
orang saja.
Ada Tidak ada
Dilibatkan Dilibatkan dalam kegiatan kelas bumil
Ada, lancar, digunakan untuk UKM, Tugsus terlibat Tersedia dana BOK puskesmas
Dana cair bulan Januari, Februari, Maret
Pemanfaatan dana BOK untuk kegiatan .......
Ada, menunjang program prioritas Ada, tapi persentasenya masih sangat kecil
dibawah 5%
Ada, arahan mudah dipahami dan dilaksanakan Sudah ada pertemuan persiapan akreditasi
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas Belum dilakukan
Dilaksanakan oleh semua nakes puskesmas Belum dilakukan
Dilaksanakan Belum dilakukan
Dilaksanakan Belum dilakukan
Ada Belum dilakukan
Dilaksanakan semua nakes Belum dilakukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas......
Nama
NIP