PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

SMPN 11 PINGGIR JALAN RAYA

Alamat : ………………………………………..

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan, dan
Lampira : Pelatihan Kab. Muna Barat
n
Hal : Usul Pengangkatan CPNS Di -
a.n. LA BIO Menjadi Pegawai Negeri LAWORO
Sipil.

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :

Nama : La BIO
NIP : 12345678910
Tempat dan Tanggal Lahir : DIKASUR, 12/11/2011

Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya
sebagai calon pegawai negeri sipil selama Satu Tahun Sembilan Bulan dan telah memenuhi syarat-
syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Usulan dari Unit Kerja/SKPD;

2. Fotocopy KTP dan KK atau Surat Ket. Domisili Wilayah Muna Barat;
3. Fotocopy SK CPNS (legalisir basah);
4. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) sesuai Penempatan CPNS (legalisir
basah);
5. Asli Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2020;
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Penguji (asli);
7. Fotocopy ijazah terakhir sesuai pendidikan pada SK CPNS (legalisir basah).
8. Absensi Bulan Desember 2020;

                                                                                    ……………,…………….2021
Kepala sekolah,

La WUTO
NIP.12212121212121212121