I.

DATA UMUM (LIHAT PROFIL)

II. DATA KHUSUS (LIHAT PROFIL)

Tidak
No Jenis Laporan / Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Data wilayah dan fasilitas Yankes
2 Data ketenagaan
3 Data obat dan bahan habis pakai
4 Data peralatan kesehatan
5 Data pembiayaan kesehatan
6 Data Sarana dan prasarana kesehatan
7 Data Peran Serta Masyarakat
8 Data penduduk dan sasaran program
9 Data sekolah
10 Data Kesling
11 Data Kematian
12 Data Kunjungan
13 Data 10 penyakit terbanyak
14 Data KLB
15 Data cakupan yankes
16 Data hasil survey Puskesmas
A. PENGEMBANGAN TIM KERJA

Dokumen
No. Pertanyaan Tidak Ket
Ada/ya
ada
1. Apakah ada visi, misi dan tata nilai Puskesmas?
Jika ada, apakah petugas mampu menyebutkan visi,
misi dan tata nilai puskesmas?
a. Mampu menyebutkan semua
b. Mampu menyebutkan sebagian
2. Apakah ada komitmen dari semua karyawan
untuk mencapai visi, misi dan tata nilai
puskesmas?
Jika ada dalam bentuk apa..........................
3. Apakah ada Penetapan Kompetensi bagi
petugas?
Jika ada dalam bentuk apa?
a. SK
b. ...........................
4. Apakah ada pembentukan tim kerja puskesmas?
Jika ada, dalam bentuk :
a. SK
b. Pembagian tugas berdasarkan kompetensi

5. Apakah tiap petugas memasang Tupoksi di meja

masing-masing?
6. Apakah tiap karyawan memahami Tupoksinya
masing-masing?
7. Apakah ada protap (SPO) bagi setiap
penanggungjawab/pelaksana program?
8. Apakah pembagian tugas sudah berdasarkan
aspek proporsional (tidak overload)?
9. Apakah mekanisme reward dan punishment
diterapkan pada setiap karyawan?
Jika ya, dalam bentuk apa?
.........................................
10. Apakah Puskesmas melakukan review untuk
membangun motivasi tim kerja?
Jika ya dalam bentuk apa?
.........................................
B. CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

Dokumen
No. Kegiatan Ket
Ada/Ya Tidak ada
1. Apakah ada target yang
ditetapkan masing-masing
program/kegiatan Puskesmas?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
2. Apakah penetapan target
berdasarkan :
a. Kesepakatan antara
Dinkes dan Puskesmas
b. Standar Puskesmas
3. Apakah ada laporan cakupan
hasil kegiatan/program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
4. Apakah ada evaluasi cakupan
hasil kegiatan program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
5. Apakah ada analisis cakupan
hasil kegiatan program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
6. Apakah ada rencana tindak lanjut
(RTL) dari hasil evaluasi cakupan
hasil kegiatan/program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
7. Apakah ada feed back (umpan
balik) dari hasil evaluasi cakupan
hasil kegiatan program kepada
pelaksana kegiatan?
Jika ada, dalam bentuk apa?
........................
8. Apakah ada instrumen ataupun
metode khusus yang digunakan
dalam pengumpulan dan
pengolahan data cakupan hasil
kegiatan/program Puskesmas?
Jika ada, dalam bentuk apa?
....................................
C. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. Siapa yang menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas?
2. Apakah tersedia dokumen perencanaan tingkat Puskesmas?
Jika ya dalam bentuk apa?
a. RUK
b. RPK
c. POA
3. Bagaimana proses penyusunan RUK?

Dilakukan
Dilakukan
dengan
Tidak tidak
No. Menyusun RUK metode
dilakukan dengan
(Tulis metode
metode
apa?)
1. Identifikasi masalah
2. Menetapkan prioritas
masalah
4. Merumuskan masalah
5. Mencari akar penyebab
masalah
6. Menetapkan prioritas
penyebab masalah
7. Alternatif pemecahan
masalah
8. Menetapkan cara
pemecahan masalah
9. Membuat usulan kegiatan
a. Upaya Kesehatan Wajib
b. Upaya Kesehatan
Pengembangan

4. Bagaimana proses penyusunan RPK?

Dilakukan
Dilakukan
dengan
Tidak tidak
No. Menyusun RPK metode
dilakukan dengan
(Tulis metode
metode
apa?)
1. Menyusun RPK Upaya
Kesehatan Wajib
2. Menyusun RPK Upaya
Kesehatan Pengembangan

5. Apakah ada hambatan dalam penyusunan PTP?

a. ................
b. ................
D. PENGELOLAAN LOKAKARYA MINI
1. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Bulanan Pertama?
2. Apa yang dibahas dalam Lokmin Bulanan Pertama?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Bulanan Pertama
Ada Notulen/Dokumen
1. Penggalangan Tim
2. Informasi tentang Program dan
kebijakan Puskesmas
3. Informasi tentang tata cara penyusunan
POA
4. Inventarisasi kegiatan Puskesmas dan
daerah binaan
5. Analisis beban kerja tiap petugas
6. Pembagian tugas
7. Penyusunan rencana kegiatan (POA)
sesuai Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas (RPKP)
8. Ada kesepakatan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan POA
9. Matrik pembagian tugas dan daerah
binaan

3. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Bulanan Rutin?

4. Apa yang dibahas dalam Lokmin Bulanan Rutin?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Bulanan Rutin
Ada Notulen/Dokumen
1. Laporan hasil kegiatan bulan lalu
2. Informasi hasil rapat
3. Informasi program baru
4. Analisis hambatan dan masalah
(menggunakan PWS)
5. Analisis sebab masalah
6. Merumuskan alternatif pemecahan
masalah
7. Rencana kerja bulanan yang baru

5. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Tribulanan Pertama?

6. Apa yang dibahas dalam Lokmin Tribulanan Pertama?
Lokakarya Mini Tribulanan Tidak Ada Bukti berupa
No.
Pertama Ada Notulen/Dokumen
1. Penggalangan Tim melalui
dinamika kelompok
2. Informasi tentang program lintas
sektor
3. Informasi tentang program
kesehatan
4. Informasi tentang kebijakan
program baru
5. Inventarisas peran bantu masing-
masing sektor
6. Analisis masalah peran bantu
7. Pembagian dan tugas masing-
masing sektor
8. Kesepakatan tertulis lintas sektor
 terkait dalam mendukung program
kesehatan
9. Rencana kegiatan masing-masing
sektor

7. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Tribulanan Rutin?

8. Apa yang dibahas dalam Lokmin Tribulanan Rutin?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin
Ada Notulen/Dokumen
1. Laporan pelaksanaan program dan
dukungan lintas sektor
2. Inventarisasi masalah/hambatan
dari masing-masing sektor
3. Pelaksanaan program kesehatan
4. Pemberian informasi baru
5. Analisis hambatan dan masalah
6. Merumuskan cara menyelesaikan
masalah
7. Menyusun rencana kerja dan
menyepakati kegiatan untuk
tribulan baru
8. Rencana kerja tribulan yang baru
9. Kesepakatan bersama

9. Apakah ada kendala dalam setiap pelaksanaan Lokmin?

a. .................
b. .................
c. ..................
E. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1) Pra Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Apakah ada pemantauan Dinkes Kabupaten terhadap hasil kegiatan
bulanan/ tribulan (cakupan & mutu kegiatan)?
Jika ada, lihat dokumen
2. Penilaian Kinerja dilakukan oleh siapa?
a. Puskesmas
b. Dinas Kesehatan
3. Kapan Penilaian Kinerja tersebut dilakukan?

2) Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Apakah ada pengumpulan dan pengolahan data hasil kegiatan?
a. Bulanan
b. Tribulan (Januari s/d Juni)
Jika ada, lihat dokumen
2. Apakah Puskesmas melakukan konsultasi terkait Penilaian Kinerja
Puskesmas ke Dinas Kesehatan?
3. Apakah Puskesmas memberikan verifikasi data dan laporan perhitungan
kinerja kepada Dinas Kesehatan?
Jika ya, kapan waktunya .................................
4. Adakah umpan balik nilai akhir Kinerja Puskesmas?
5. Apakah hasil akhir perhitungan kegiatan disampaikan dalam bentuk
sarang laba-laba atau diagram yang lain?

3) Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Apakah dilakukan analisis masalah, perumusan pemecahan masalah,
rencana
perbaikan dan rencana usulan kegiatan tahun depan?
Jika dilakukan, lihat dokumen
2. Apakah dilakukan pembahasan bersama Dinkes tentang rancangan
kegiatan,
besarnya target, biaya,dan kebutuhan sumber daya lainnya?
3. Apakah dalam menyusun RPK melibatkan Tim Perencanaan
Puskesmas?
4. Apakah ada rencana kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor?
5. Apakah hasil PKP disampaikan dalam forum Lokakarya tahunan
Puskesmas?
6. Apakah menyelenggarakan pertemuan Lintas sektor untuk
menyampaikan hasil
PKP?
7. Apakah juga dilakukan persiapan seluruh staf untuk melaksanakan
kegiatan?
 URAIAN KEGIATAN KAJI BANDING

UPTD PUSKESMAS WARINGINKURUNG

NO KEGIATAN POKJA NAMA RINCIAN TUGAS KET

PETUGAS
A Penilaian Kerja, Admin 1.Dini I. PTP 1. Pendahuluan
analisa, 2.Warni 2.Analisa situasi
pemecahan 3. Inventarisasi
masalah Situasi
4.Capaian Kinerja
5.Prioritas masalah
6.Analisa Masalah
7.Pemecahan
masalah
8.RUK 2018
9.RPK 2017
Ninu SK Dokumen SK
Semua program
Elyanah Pengembanga Sesuai dengan
n Tim Kerja format
1.Ponirah Kaji banding 1.Dokumentasi kaji
2.Reni banding
2.Instrumen dan
hasil kaji banding
3.Identifikasi dan
bukti pembinaan
faskes jaringan dan
jejaring
1.Dessy Manual Mutu 1.Dokumentasi
2.Murni pedoman manual
mutu Puskesmas
2.Dokumentasi
pedoman tata
naskah Puskesmas
B Monitoring dan UKM 1.drg.Sonya PROGRAM 1.Indikator Program
evaluasi dan 2.Dorry 2.Laporan capaian indikator
RTL semua 3. Eko Y. mutu pelayanan UKM
program
3.Kegiatan Inovasi
Puskesmas
Program 1.Dasar penetapan
1.Murni Unggulan program unggulan;
2.Yudi Puskesmas Data dasar
3.Elyanah 2.Upaya untuk
4.Citra menjadikan program
unggulan
1.TB Paru 3.Kegiatan-kegiatan
2.Program 4.Pembiayaan
Jiwa 5.Masalah dan
3.KIA kendala

1.Rera RTL Program 1.Laporan dan

tindaklanjut resiko
kegiatan Semua
Program
2. Bukti Evaluasi
metode dan
 teknologi
pelaksanaan
kegiatan UKM
1.Sri 1.Dokumentasi 1.Media
2.Sulis penyuluhan 2.Materi
dalam gedung 3.Cara
Penyimpanan
2.Audit Internal 1.Laporan hasil audit
internal dan tindak
lanjut temuan audit
internal
C UKP 1.dr.Lolo 1.Manajemen 1.Dokumentasi
2.Erma resiko dan alur keselamatan pasien
dan monitoringnya
2.Indikator
keselamatan pasien
3.Dokumentasi
resiko pasien jatuh
4.Tatalaksana dan
pelaporan pasien
resiko jatuh
5.Tempat-tempat
yang beresiko dan
solusi
2.Manual mutu 1.Indikator Mutu
UKP 2. Sarana penilaian
kepuasan pelanggan
3.Umpan balik 1.Tindak lanjut
keluhan keluhan pelanggan
pelanggan 2.Media umpan
balik/ Cara
penyampaian :
langsung/tidak

1.Reni Limbah cair Pengolahan limbah

dan padat cair dan padat
1.Hani Rekam medis Tatalaksana rekam
2.Yudi medis dan ruangan
penyimpanan rekam
medis
1.Rosi 1. Ruang 1.Penyelenggaraan
2.Eva bersalin ruang bersalin
3.Teti N. 2.Ruangan dan alur
3.SOP
2. Apotik 1.Tatalaksana apotik
2.Indikator mutu ;
FEFO/FIFO
3.SDM

1.Yeni E. 1.Laboratorium 1.Tatalaksana dan

2.Risma alur
2.Indikator mutu
3.SDM
2.UGD 1.Pelayanan dan
alur
2.Ruangan dan
inventarisasi obat
dan alat