PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Pemantauan Garam Beryodium
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
A. Persiapan
1. Menentukan sampel
2. Menyusun jadwal pelaksanaan
3. Koordinasi dengan pihak sekolah
4. Menyiapkan format
5. Menyiapkan alat (Iodina test)
B. Pelaksanaan
Siswa kelas 4 SD/MI diwajibkan membawa garam yang
1. dikonsumsi dirumah sebanyak 1 bungkus dengan merek
garam tersebut
2. Petugas member penyuluhan tentang manfaat zat yodium
Siswa diminta menyiapkan garam 1 sendok teh pada piring
3. kecil dan menulis nama di kertas kecil dan merek garam yang
dibawa dari rumah
Garam yang telah disiapkan ditetesi dengan Iodina test
4.
sebanyak 2 tetes
Jika garam yang ditetesi dengan Iodina test berubah warna
5. menjadi warna keunguan berarti garam tersebut mengandung
yodium dan baik untuk dikonsumsi
Hasil test tersebut ditulis di laporan pemantauan garam
6.
beryodium
Laporan pemantauan garam beryodium dikirim ke Dinas
7.
Kesehatan Kota
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Pemberian Makanan Tambahan Gizi Buruk Bayi Dan Balita
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
Sasaran telah ditentukan oleh petugas ( balita gizi buruk dari
1.
keluarga Miskin )
Petugas mengusulkan permintaan PMT ke Dinas Kesehatan
2.
Kota Samarinda
Petugas mengambil PMT ke Dinas Kesehatan Kota
3.
Samarinda
Petugas mendistribusikan PMT ke Posyandu (Kader
4.
Kelurahan)
Balita datang ke posyandu untuk mengambil PMT dan
5.
mengukur antropometri
6. Petugas mencatat di buku catatan pemberian PMT
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas melakukan kunjungan ke sekolah
2. Petugas memberikan penyuluhan tiap ruangan bagi siswi baru
Petuugas memberikan penyuluhan tentang manfaat tablet
tambah darah (Fe), pentingnya mengonsumsi tablet Fe, dan
3. menghindari minum the, kopi, dan susu dalam 1 jam sebelum
atau sesudah makan karena dapat mengganggu penyerapan
zat besi
4. Tanya jawab
Petugas membagikan tablet Fe kepada remaja putrid 15-18
5. tahun, dan untuk pemberian selanjutnya dilakukan oleh guru
UKS
6. Pencatatan hasil kegiatan
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Pemberian Vitamin A Pada Balita
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
A. Persiapan
1. Menyiapkan data jumlah sasaran
2. Mengecek ketersediaan kapsul vitamin A biru dan merah
3. Menghitung kebutuhan
4. Mengajukan kebutuhan kapsul vitamin A biru dan merah
5. Membuat rencana distribusi
B. Pelaksanaan
Tenaga Pelaksana Gizi membagivitamin A kepada petuas
1.
Posyandu sesuai data sasaran
Petugas Posyandu mendistribusikan kepada kader posyandu
2.
sebelum hari penimbangan
Petugas posyandu dan kader sama-sama memberikan kapsul
3.
vitamin A pada buku catatan pemberian vitamin A
Petugas posyandu merekap dan melaporkan hasil kegiatan
4. pemberian vitamin A kepada Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas pada bulan Februari dan Agustus
Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas melaporkan hasil
5. distribusi dan pemberian kapsul vitamin A dengan stok / sisa
ke Dinas Kesehatan pada bulan Februari dan Agustus
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Sweeping Pemberian Vitamin A
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Bersama bidan melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
Kader Posyandu / Ketua RT menyebarluaskaninformasi
2.
tentang jadwal pemberian vitamin A (sweeping vitamin A)
Bersama bidan dan kader serta TIM melakukan sweeping
3.
bayi balita yang belum mendapat vitamin A
4. Pemberian vitamin A sesuai dengan umur balita
5. Membuat pencatatan dan pelaporan (vitamin A)
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Distribusi MP ASI Biscuit
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
A. Persiapan
1. Menyiapkan jumlah data sasaran
2. Menyiapkan rencana Kebutuhan
3. Mengajukan kebutuhan biscuit MP ASI
4. Membuat rencana distribusi
B. Pelaksanaan
Biscuit distribusikan ke kader Posyandu sesuai dengan data
1.
sasaran
Kader Posyandu memberikan MP ASI kepada sasaran sesuai
2.
dengan data sasaran
Kader Posyandu mencatat hasil penimbangan berat badan
3. sasaran setiap bulan sekali pada waktu penimbangan di
Posyandu
Kader Posyandu melaporkan hasil kegiatan pencatatan dan
4.
perkembangan berat badan kepada Petugas Posyandu
Petugas Posyandu merekap hasil laporan dari kader dan
5.
melaporkan kepada petugas gizi Puskesmas
Petugas pelaksana gizi Puskesmas merekap hasil pemberian
6.
MP ASI biscuit
Petugas pelaksana gizi Puskesmas melaporkan hasil
7. pemberian MP ASI biscuit setelah 3 bulan dan mengevaluasi
perkembangan BB sasaran kepada Dinas Kesehatan Kota.
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Cara Pembuatan F 100
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 sachet mineral mix dilarutkan dengan air matang 20 ml ( 2
1.
sdm )
Bahan makanan ditimbang dengan menggunakan timbangan
2.
makanan, pastikan timbangan di posisi nol
Campur gula pasir dan minyak sambil di tekan tekan sampai
3.
gula dan minyak tercampur rata
4. Masukkan susu dan air hangat bergantian sambil diaduk
5. Masukkan mineral mix yang sudah dilarutkan
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Cara Penyimpanan Biscuit MP ASI
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
Sarana penyimpanan harus kondisi bersih, higienes, serta
1.
mempergunakan palet ( Rak )
MP ASI diletakkan diatas palet atau rak yang kuat berjarak 10
2.
– 20 cm dari lantai dan 15 – 20 cm dari dinding
Gudang tidak bocor, tidak berdebu dan harus tetap bersih,
3. ruangan, dinding, bangunan dan pekarangan sekitar gudang
harus selalu bersih, bebas sampah dan kotoran
4. Ventilasi dan pencahayaan tetap baik
Gudang bebas dari tikus, kecoa dan binatang pengerat
5.
lainnya
6. Suhu udara kering dan tidak lembab
Penyusunan barang yang rapih sehingga barang tetap dalam
7.
kondisi baik
8. MP ASI yang datang lebih awal dipergunakan lebih dulu
Tidak dicampur dengan bahan pangan lainnya yang berbau
9.
keras dan bahan bukan pangan seperti bahan kimia dll.
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Konseling Gizi
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas mengucapkan salam pada pasien
2. Petugas mempelajari rekam medis / rujukan internal
3. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
4. Petugas menentukan status gizi pasien
5. Petugas melakukan anamnesis dan riwayat diet pasien
Petugas menyiapkan leafleat diet dan menuliskan
6.
susunan menu sehari sesuai standar diet
Petugas menjelaskan bahan makanan apa saja yang
7.
diperbolehkan
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Konseling Diet DM
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas mengucapkan salam pada pasien
2. Petugas mempelajari rekam medis / rujukan internal
3. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
4. Petugas menentukan status gizi pasien
Petugas menentukan jumlah kalori sesuai jenis kelamin
5.
dan aktifitas
6. Petugas melakukan anamnesis dan riwayat diet pasien
Petugas menyiapkan leafleat diet dan menuliskan
7.
susunan menu sehari sesuai standar diet
Petugas menjelaskan bahan makanan apa saja yang
8.
diperbolehkan
Petugas membuat kesepakatan dengan pasien untuk
9. melakukan kunjungan ulang dalam rangka monitoring
evaluasi diet 1 bulan lagi

10. Konseling selesai, pasien kembali ke ruang pemeriksaan

yang merujuk
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75243
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@gmail.com

DAFTAR TILIK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Unit Pelayanan : Gizi

Nama Petugas :
Judul SOP : Konseling Diet Rendah Purin
Tidak
No. Prosedur / Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas mengucapkan salam pada pasien
2. Petugas mempelajari rekam medis / rujukan internal
3. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
4. Petugas menentukan status gizi pasien
Petugas menentukan jumlah kalori sesuai jenis kelamin
5.
dan aktifitas
6. Petugas melakukan anamnesis dan riwayat diet pasien
Petugas menyiapkan leafleat diet dan menuliskan
7.
susunan menu sehari sesuai standar diet
Petugas menjelaskan bahan makanan apa saja yang
8.
diperbolehkan
Petugas membuat kesepakatan dengan pasien untuk
9. melakukan kunjungan ulang dalam rangka monitoring
evaluasi diet 1 bulan lagi

10. Konseling selesai, pasien kembali ke ruang pemeriksaan

yang merujuk
Jumlah
Jumlah Ya / Jumlah
Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR)
item X 100%