PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. Kebon Bibit Utara II No. 182/58 Bandung 40116
Telp (022)20455610 Email : puskesmastamansari.bdg@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMANSARI
Nomor : 440/066 – UPTD Pkm Tamansari/2021
TENTANG

PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI UPTD PUSKESMAS

TAMANSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMANSARI,

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan

kesehatan individu, masyarakat, dan lingkungan,
sehingga  perlu dilakukan tindakan perlindungan
terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok
pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan,
individu, masyarakat, dan lingkungan terhadap
paparan asap rokok, UPTD Puskesmas Tamansari
perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala
UPT Puskesmas Tamansari Kecamatan Bandung
Wetan;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3821);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 5059);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
4. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

UPTD Puskesmas Tamansari
Kesatu : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan
UPTD Puskesmas Tamansari Kecamatan Bandung Wetan
Kedua : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana
pelayanan UPTD Puskesmas Tamansari untuk memproduksi,
menjual, mengiklankan, menseponsori dan atau merokok di
lingkungan UPTD Puskesmas Tamansar;

Ketiga : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-

masing, seluruh pelaksana pelayanan UPTD Puskesmas
Tamansari berkewajiban menegur dan mengingatkan apabila
ada yang merokok dan atau menggunakan produk rokok di
lingkungan UPTD Puskesmas Tamansari

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMANSARI,
Pada tanggal : Januari 2021

ULIA SISKA GINTING

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. Kebon Bibit Utara II No. 182/58 Bandung 40116
Telp (022)20455610 Email KEPUTUSAN
: puskesmastamansari.bdg@gmail.com

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMANSARI

Nomor : 440/067 – UPTD Pkm Tamansari/2021
TENTANG

TIM SATGAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI UPTD PUSKESMAS

TAMANSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMANSARI,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok

di lingkungan UPTD Puskesmas Tamansari, diperlukan
upaya penertiban pengunjung dan petugas kesehatan agar
tidak menggunakan produk rokok di lingkungan UPTD
Puskesmas Tamansari;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Tamansari Kecamatan Bandung Wetan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3821);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
 Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif
Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5380);
4. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Tim Satgas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

UPTD Puskesmas Tamansari
Kesatu : Menunjuk aparatur di lingkungan UPTD Puskesmas
Tamansari untuk melakukan pemantauan dan penertiban
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan di
lingkungan UPTD Puskesmas Tamansari Kecamatan
Bandung Wetan
Kedua : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas berkewajiban
melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan
tindakan terhadap setiap pelanggaran pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok di lingkungan UPTD Puskesmas Tamansar;

Ketiga : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban

melakukan konseling berhenti merokok terhadap pasien
perokok yang ingin berhenti merokok;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMANSARI,
Pada tanggal : Januari 2021

ULIA SISKA GINTING

Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tamansari
Nomor : 440/067 – UPT Pkm Tamansari/2021
Tentang : Tim Satgas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD
Tamansari

TIM SATGAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS TAMANSARI

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 dr. Ulia Siska Ginting
2 Taohid, SKM
3 Ai Maryani,S.Kep.Ners
4 Aisa Salwa Mewar, S.Kep
5 Muktirasa
6 Agusdiana,SKM
7 drg. Novi Indriani
Kepala UPTD Penanggung Jawab
Puskesmas Tamansari
Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
Pengelola Program Sekretaris
Pengendalian PTM merangkap Konselor
Pengelola Program Pengawas dan
Pengendalian P2M Penindak
Pengelola Program Pengawas dan
Kesehatan Lingkungan Penindak
Pengelola Program Pengawas dan
Promosi Kesehatan Penindak
Pengelola Program UKS Pengawas dan
Penindak merangkap
sebagai konselor

Kepala UPTD Puskesmas Tamansari

ULIA SISKA GINTING

Lampiran II Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tamansari
Nomor : 440/067 – UPT Pkm Tamansari/2021
Tentang : Tim Satgas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas Tamansari

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

Lokasi Sanksi yang Yang Melakukan

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran
Diberikan Tindakan
Lampiran III Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tamansari
Nomor : 440/067 – UPT Pkm Tamansari/2021
Tentang : Tim Satgas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas Tamansari

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

Yang Melakukan
No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan
Konseling