FORMULIR SKINING SUSPEK COVID 19

PUSKESMAS OMBEN

A. IDENTITAS PASIEN

NOMOR RM :

NAMA PASIEN

TANGGAL LAHIR

ALAMAT

NO TELEPON

JENIS KELAMIN : PRIA

WANITA ;HAMIL – TIDAK HAMIL

B. TANDA DAN GEJALA

Mulai panas :……….

Panas > 38 o C ya - tidak
Batuk ya - tidak
Sesak nafas ya - tidak
Nyeri tenggorokan ya - tidak
Pilek ya - tidak
Lesu ya - tidak
Sakit kepala ya - tidak
Tanda pneumonia ya - tidak
Diare ya - tidak
Mual mutah ya - tidak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hitung lekosit Lekosit………../ul
Limposit………%
Trombosit……/ul

Ronsen torak: hasil ……………………………….

D. RIWAYAT KONTAK PAPARAN

1. Dalam 14 harisebelum sakit, apakah melakukan perjalanan keluar negeri.
Jika YA. SEBUTKAN

NO NEGARA KOTA
 2. Dalam 14 harisebelum sakit, apakah melakukan perjalanan keluar kota.
Jika YA. SEBUTKAN

NO KOTA

3. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien kontak dengan orang yang sakit saluran
pernafasan seperti ( demam,batuk atau pneumonia )
Jika YA. SEBUTKAN

NAMA ALAMAT HUBUNGAN TGL KONTAK PERTAMA TGL KONTAK TERAKHIR

4. Apa orang tsb tersangka terinfeksi COVID 19/ pneumonia berat ? ya - tidak
5. Apa ada keluarga suspek yang sakitnya sama ? ya - tidak
6. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah suspek mengunjungi pasar hewan ? ya - tidak

E. PENYAKIT KOMORBID

 Penyakit kardiovaskuler ya - tidak

 Diabetes Melitus ya - tidak
 Liver ya - tidak
 Kronik neurologi atau neuromuskuler ya - tidak
 Imunodefisensi- HIV ya - tidak
 Penyakit paru kronik ya - tidak
 Penyakit ginjal ya - tidak
X
KESIMPULAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TINDAKAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sampang,………………………………………..

Petugas skrining

(………………………………………………. )