UPTD PUSKESMAS OMBEN

POLI BALAI PENGOBATAN

NO. TGL. NAMA ALAMAT KET.
 BUKU KUNJUNGAN
POLI BALAI PENGOBATAN

UPTD PUSKESMAS OMBEN

TAHUN 2023
 CHECK LIST
KELENGKAPAN PENGISIAN SIMPUS DAN REKAM MEDIS
POLI BALAI PENGOBATAN

UPTD PUSKESMAS OMBEN

TAHUN 2023

CHECK LIST
 KELENGKAPAN PENGISIAN SIMPUS DAN REKAM MEDIS

Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Petugas : ……………………………………..
……………………………………..

Sebelum anda menyelesaikan pelayanan di Balai Pengobatan, silahkan isi check list
dibawah ini dengan memberi tanda ✔ pada kolom :
 SUDAH jika anda sudah mengerjakan
 BELUM jika anda belum mengerjakan

Silahkan anda juga mengisi jumlah pasien rawat jalan dan jumlah pasien rujukan dengan
mengambil data di Buku Kunjungan dan data di SIMPUS dengan menu;lis angka.

NO. URAIAN SUDAH BELUM

1. Apakah asuhan keperawatan sudah diisi semua ?

2. Apakah SIMPUS sudah dientry semua ?

3. Apakah Buku Kunjungan sudah diisi ?

Apakah data jumlah pasien di Buku Kunjungan dan SIMPUS
3.
sudah sama ?

Jumlah Pasien Rawat Jalan : Orang

Jumlah Pasien Rujukan : Orang

Jumlah Total Pasien : Orang

PJ. BALAI PENGOBATAN

H. JAMALUDDIN, S.Kep
NIP. 19770912 201001 1 011