PENJARINGAN SUSPEK PASIEN TB

No Dokumen :

No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tanggal Berlaku :

Halaman : 1/1

UPT Puskesmas H. Aep Saepudin,S.KM.MS.i

Kadipaten NIP. 196304191984091001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET

1 Apakah petugas melakukan anamnesa pada suspek pasien
TB
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
3 Apakah petugas mencatat data identitas suspek pasien TB
pada form TB-06,kolom 1 s.d kolom 6
Apakah petugas mengisi lembar permintaan pemeriksaan
4 dahak TCM (form TB-05)
5 Apakah petugas melakukan konseling dan edukasi
pentingnya pemeriksaan dahak
Apakah petugas mempersilahkan pasien ke laboratorium
6 untuk diperiksa dahak

7 Apakah petugas menerima hasil pemeriksaan dahak

Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dahak form
TB-0 6, kolom 8 s.d 14
8
Apakah petugas melengkapi catatan rekam medik pasien
9

Jumlah
Compliance rate (CR)........................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................