Contoh daftar tilik

: SOP/UKP/HC-
No. Dokumen
KOBES/
Daftar
No. Revisi : 00
Tilik
TanggalTerbit : /01/2017
Halaman :1
Unit Layanan Agustinnus. SR,S.Kep
Puskesmas
Koto Besar
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Pasien datang ke bagian informasi di loket pendaftaran,
2 Apakah Petugas memberi salam pada pasien dengan ramah,
3 ApakahPetugas menanyakan tentang kebutuhan pasien,
4 Apakah Petugas menjawab dengan memberikan informasi kepada
pasien,tentang tarif,
5 ApakahPetugas menjelaskan tentang jenis pelayanan,
6 Apakah Petugas menjelaskan tentang jadwal pelayanan,
7 Apakah Petugas menjelaskan tentang proses pelayanan,
8 Apakah Petugas menjelaskan tentang proses rujukan internal dan
rujukan eksternal,
9 Apakah Petugas menanyakan kembali pada pasien, apakah pasien
sudah paham dengan penjelasan petugas,
10 Apakah Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut sesuai
dengan kebutuhannya.
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,

Pelaksana / Auditor

.......
......
NIP: ...................