PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WEE LURI

Jln. Lintas Weebangga – Mamboro

Call Center : 081262350911

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1 ApakahPetugas TU menerima surat undangan
pelatihan/seminar dari Dinas Kesehatan Kabupaten?
2 ApakahPetugas TU mengagendakan surat masuk?
3 ApakahPetugas TU menyiapkan lembar disposisi?
4 ApakahPetugas TU membuat disposisi?
5 ApakahPetugas TU menyerahkan surat kepada Kepala
Puskesmas?
6 ApakahKepala Puskesmas membaca surat?
7 ApakahKepala Puskesmas mengisi lembar disposisi menunjuk
calon peserta sesuai dengan kompetensi dan rencana
pengembangan karyawan?
8 Apakah Kepala Puskesmas memanggil petugas TU untuk
menindak lanjuti surat?
9 Apakah Petugas TU memberitahu pada calon peserta
pelatihan/seminar yang ditunjuk?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................
 MENGIKUTI SEMINAR,
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS Putriyani K. Atakassi

WEE LURI 19830711 200904 2 005

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1 ApakahCalon peserta mengajukan surat permohonan
pelatihan/seminar kepada kepala Puskesmas lewat petugas
TU?
2 ApakahPetugas TU menerima surat permohonan dari calon
peserta?
3 ApakahPetugas TU menyiapkan lembar disposisi?
4 ApakahPetugas TU menyerahkan lembar disposisi dan surat
permohonan pelatihan/seminar kepada kepala Puskesmas?
5 ApakahKepala Puskesmas mengisi lembar disposisi?
6 ApakahKepala Puskesmas menyerahkan lembar disposisi
kepada petugas TU?
7 ApakahPetugas TU membuat surat tugas?
8 Apakah petugasTU meminta tanda tangan?
9 Apakah Petugas TU memberi nomor surat dan membubuhkan
cap Puskesmas?
10 Apakah Petugas TU menyerahkan surat tugas kepada calon
peserta?
11 Apakah Calon Peserta menerima surat dari Ka TU?
12 Apakah Calon peserta mengikuti pelatihan/seminar?
13 Apakah Setelah pelatihan peserta membuat laporan hasil
pelatihan/seminar dan membuat Rencana Tindak Lanjut?
14 Setelah pelatihan/seminar Peserta melapor dan menyerahkan
laporan serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau
tanda bukti lain kepada kepala Puskesmas?
15 Kepala Puskesmas menerima laporan serta foto copy sertifikat
dan surat pengembalian atau tanda bukti lain?
16 Kepala Puskesmas menyampaikan laporan serta foto copy
sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain kepada
petugas TU?
17 Apakah petugas TU mengarsipkan laporan serta foto copy
sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................