MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

(MMD )
No. Kode:
Terbitan: -
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku:
DINAS KESEHATAN UPTD
KABUPATEN Halaman : 1/1 PUSKESMAS
INDRAGIRI HULU KAMBESKO

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………………

KEGIATAN Y TIDAK
NO TIDAK
A BERLAKU

1 Apakah kepala desa / Lurah sudah membuka acara MMD?

Apakah kepala desa / lurah sudah menjelaskan maksud dan
2
tujuan MMD kepada peserta ?
3 Apakah petugas puskesmas sudah menyajikan hasil SMD?
Apakah perumusan masalah dan penentuan prioritas
4
masalah sudah dilakukan?
5 Apakah ada umpan balik dari peseta MMD?
Apakah petugas sudah menyebarkan pemberitahuan
6
kedesa ?
7 Apakah sudah disusun solusi dari permasalahan yang ada?
Apakah sudah ada kesepakatan antara petugas dan
8 masyarakat mengenai rencana tindak lanjut dari masalah
tersebut ?
Jumlah

Compliance rate (CR) = …………………… %

…………..…,………………………………
Pelaksana / Auditor

(……………………………………)
 KOORDINASI DAN KOMUNIKASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR
No. Kode:
Terbitan: -
DAFTAR No. Revisi :Juli 2019
TILIK Tgl. Mulai Berlaku:
DINAS KESEHATAN UPTD
KABUPATEN Halaman : ½ PUSKESMAS
INDRAGIRI HULU KAMBESKO

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………………

KEGIATAN TIDAK
NO YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah Kepala Puskesmas melalui Manajemen Puskesmas

menyusun kerangka acuan, jadwal, dan daftar undangan
pertemuan lintas program
2 Apakah Manajemen Puskesmas menyebarkan undangan
kepada penanggung jawab program sesuai daftar undangan
3 Apakah pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas
program dipimpin oleh Kepala Puskesmas.
4 Apakah Manajemen melakukan notulensi setiap aktifitas
pada pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas program
5 Apakah notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi
diumpan balikkan kepada seluruh peserta pertemuan
koordinasi dan komunikasi lintas program
6 Apakah setiap kesepakatan hasil koordinasi dan komunikasi
lintas program segera ditindak lanjuti sesuai pembagian
tugas masing-masing program
7 Apakah Kepala Puskesmas melalui Manajemen menyusun
kerangka acuan, jadwal, dan daftar undangan pertemuan
lintas sektor
8 Apakah Manajemen menyebarkan undangan kepada
institusi eksternal (lintas sektor) sesuai daftar undangan
9 Apakah pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas sektor
dipimpin oleh Camat. Apabila camat berhalangan, maka
pimpinan pertemuan bisa digantikan oleh Sekretaris Camat.
10 Apakah Manajemen Puskesmas melakukan notulensi
setiap aktifitas pada pertemuan koordinasi dan komunikasi

2/2
 lintas sektor.
11 Apakah Notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi
diumpan balikkan kepada seluruh peserta pertemuan
koordinasi dan komunikasi lintas sector
12 Apakah setiap kesepakatan hasil koordinasi dan komunikasi
lintas sector segera ditindak lanjuti sesuai pembagian tugas
masing-masing sektor.
Jumlah

Compliance rate (CR) = …………………… %

…………..…,………………………………
Pelaksana / Auditor

(……………………………………)

3/3