PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

No.
: B/IV/DT/001/III/2016
Dokumen
No. Revisi : 0
DAFTAR
Tanggal
TILIK : 01 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/1

UPT Puskesmas
drg.Hj.RetnoWidowati
DTP Palimanan
NIP.196610252001122001
Kabupaten Cirebon

Nama : .
Jabatan :
Bulan :.
DIKERJAKAN
URAIAN TUGAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Penanggung jawab Promkes menyusun
instrumen SMD dan rencana
pelaksanaan SMD
2. Penanggung jawab Promkes
menyampaikan rencana pelaksanaan
SMD pada Bidan desa dan kepala desa
3. Bidan Desa koordinasi dengan kepala
desa menyusun jadwal pelaksanaan
SMD
4. Kepala Desa membuat dan
mengirimkan surat undangan kepada
kader dan Toma, Toga dan Karang
taruna untuk membahas pelaksanaan
SMD
5. Petugas puskesmas dengan dibantu
Kader dan aparat desa melakukan
survey dengan menggunakan instrumen
SMD
6. Petugas puskesmas melakukan
rekapitulasi hasil SMD dan melaporkan
hasil SMD pada penanggung jawab
Promkes
7. Penanggung jawab Promkes
melaporkan hasil SMD dan mengajukan
rencana pelaksanaan MMD pada
Kepala Puskesmas
8. Kepala Puskesmas mengevaluasi hasil
SMD dengan hasil rekapitulasi SMD
9. Kepala Puskesmas memberikan arahan
/ rekomendasi bila ditemukan masalah
pada hasil rekapan sebagai upaya untuk
mendapatkan hasil SMD yang maksimal

CR = ..................................................%

Pelaksana

(..)