PENDATAAN PHBS

INSTITUSI PENDIDIKAN
No. Dokumen : DT/PROMKES/03
DAFTAR No. Revisi
Tanggal Terbit
: 01
: 01 Februari 2018
TILIK Halaman : 1-1
dr. Khamidah Yuliati, MMR
PUSKESMAS BERBAH
NIP. 19690705 200701 2 019

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah penanggung jawab program, penanggung jawab kegiatan
bersama dengan kepala Puskesmas merencanakan kegiatan yang akan
dilaksanakan ?
2 Apakah penanggung jawab kegiatan menyusun jadwal pelaksanaan dan
menetapkan format penilaian yang akan digunakan pada Pendataan
PHBS Institusi pendidikan ?
3 Apakah penanggung jawab kegiatan mengadakan koordinasi
pelaksanaan Pendataan PHBS Institusi pendidikan dengan sekolah yang
ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Berbah ?

4 Apakah penanggung jawab kegiatan melaksanakan kegiatan ?

5 Apakah penanggung jawab kegiatan membuat laporan hasil kegiatan ?
6 Apakah penanggung jawab kegiatan melakukan rekapitulasi hasil
kegiatan ?
7 Apakah penanggung jawab kegiatan melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan ?
8 Apakah penanggung jawab kegiatan mencatat hasil evaluasi ?
9 Apakah penanggung jawab kegiatan melaporkan hasil kegiatan dan
evaluasi kegiatan kepada Penanggung jawab program ?
10 Apakah penanggung jawab program melaporkan hasil kegiatan dan
evaluasi kegiatan kepada Kepala Puskesmas.?

CR:………………..%

Berbah,…………………………….

Pelaksana/ Auditor

(…………………………………)