SURVEI MAWAS DIRI

No. Dokumen : DT/PROMKES/08

DAFTAR No. Revisi
Tanggal Terbit
: 01
: 01 Februari 2018
TILIK
Halaman : 1-1

dr. Khamidah Yuliati, MMR

PUSKESMAS BERBAH
NIP. 19690705 200701 2 019

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah petugas melakukan advokasi kepada kepala desa/kelurahan
tentang waktu pelaksanaan SMD bersama Bidan Desa ?
2 Apakah petugas menentukan waktu dan tempat serta siapa saja yang
akan di undang dalam pertemuan SMD ?
3 Apakah Bidan Desa membuat undangan pertemuan SMD ?
4 Apakah Bidan Desa mengedarkan undangan SMD ?
5 Apakah petugas mempersiapkan kuesioner SMD dan formulir dentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat ?
6 Apakah petugas melaksanaan Pertemuan SMD ?
7 Apakah dilakukan evaluasi & Pelaporan ?

CR:………………..%

Berbah,…………………………….

Pelaksana/ Auditor

(…………………………………)