PHBS SEKOLAH

No.
: 440/…./ PKM.SBW/I/ 2020
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal
(DT) : 2 Januari 2020
Terbit

Halaman : 1/1

UPTD
PUSKESMAS
drg. Laila Ahza
SEMBAWA
NIP. 19751010 200604 2022

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas membawa surat tugas 

2 Apakah Petugas meminta guru mengumpulkan siswa minimal 2 

orang perwakilan perkelas beserta PMR sekolah

3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan paparan 

4 Apakah Petugas mempersiapkan tempat,LCD,Layar dan Konsumsi 

5 Apakah Petugas mempersipkan pelaporan bukti pelaksanaan 

kegiatan seperti daftar hadir, daftar terima transport, dokumentasi
kegiatan dan notulen

CR...................%

Sembawa,...................
Pelaksana,...................
Auditor,.......................
( )