PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA

No.
: 440/…./ PKM.SBW/I/ 2020
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal
(DT) : 2 Januari 2020
Terbit

Halaman : 1/1

UPTD
PUSKESMAS drg. Laila Ahza
SEMBAWA NIP. 19751010 200604 2022

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas program promkes mensosialisasikan desa siaga 

kepada lintas program yang ada di puskesmas.
2 Apakah Petugas program promkes bersama kepala puskesmas dan 
petugas lainya mensosialisasikan dengan desa siaga kepada lintas
sektor
3 Apakah Petugas program promkes dengan tim mengadakan 
pelatihan kader desa siaga (Pembantu petugas/Bagas).
4 Apakah Petugas program promkes bersama kepala desa 
membentuk forum masyarakat desa (FMD)

5 Apakah Tim pembina dari puskesmas bersama FMD mengadakan 

MMD untuk membahas temuan pada waktu SMD serta membahas
tindak lanjut untuk mengatasi permasalahan yang ditemukan.
6 Apakah Petugas program promkes bersama tim pembina desa 
siaga mengadakan pelatihan seksi-seksi dengan materi yang sesuai
7 Apakah petugas melakukan evaluasi kegiatan dilakukan dengan 
mengadakan SMD guna melihat perkembangan dari intervensi yang
dilakukan.
CR...................%

Sembawa,...................
Pelaksana,...................
Auditor,.......................
( )