PELAKSANAAN PEMBINAAN

KEPADA PELAKSANA PROGRAM

No. Kode :
No. Dokumen : 041/SOP/PKM-KMB/I/2019
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK No. Revisi:
DINAS KESEHATAN Tgl. Mulai Berlaku: 11 Januari 2019 UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN KAMBESKO
INDRAGIRI HULU Halaman :

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………………

KEGIATAN TIDAK
NO YA TIDAK
BERLAKU

Apakah penanggung jawab program menyusun pedoman,

1 KAK dan SOP kegiatan berdasarkan SK Kepala Puskesmas
?
Apakah penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
2
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan ?
Apakah pelaksanaan kegiatan pembinaan dapat dilakukan
3
secara formal sesuai perencanaan maupun informal ?
Apakah penanggungjawab mendokumentasikan hasil
4
pembinaan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) = …………………… %

…………..…,………………………………
Pelaksana / Auditor

(Hj. USPA NILAWATI)