TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN

PELAKSANAAN PROGRAM

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman : 1/1
Unit : UKM
Nama Petugas : Pengelola Program UKM
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah memberikan usulan perubahan tata nilai dan
tujuan Puskesmas.
2 Apakah usulan tersebut di bahas dalam rapat atau
lokmin.
3 Apakah disepakati oleh peserta rapat.
4 Apakah disahkan oleh kepala Puskesmas.
5 Apakah didokumentasikan dan di evaluasi
6 Apakah disosialisasikan ke seluruh karyawan tentang
adanya peninjauan tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Cirebon, 2017
Pelaksana / Auditor,

(.....................................)