CM 33/Kepeg/PALM

FORM EVALUASI URAIAN TUGAS

PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH

Unit/Program :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah Kepala Puskesmas menentukan jadwal pertemuan

kajian ulang uraian tugas penanggung jawab program?

2. Apakah Kepala Puskesmas menginstruksikan Ka TU untuk

membuat undangan kepada penanggung jawab program untuk
membahas kajian ulang uraian tugas penanggung jawab
program?
3. Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana program dan pegawai baru bertemu untuk
membahas tentang uraian tugas masing-masing?
4. Apakah Penanggung jawab program melaporkan uraian tugas
masing masing?

5. Apakah Kepala puskesmas menerima laporan uraian tugas

penanggung jawab program, pelaksana dan pegawai baru?

6. Apakah Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai

waktu yang ditetapkan oleh penanggung jawab program dan
pelaksana program?
7. Apakah Kepala puskesmas menyimpulkan uraian tugas
penanggungjawab program?

8. Apakah Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas?
9. Apakah Revisi terhadap uraian tugas disesuaikan dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat atau sasaran program
 serta usulan dari penanggung jawab atau pelaksana program?

10. Apakah Revisi uraian tugas yang sudah disepakati bersama

antara penanggung jawab/pelaksana program dengan Kepala
Puskesmas kemudian ditetapkan oleh Kepala Puskesmas?
11. Apakah Hasil revisi uraian tugas di catat di buku notulen?

Jakarta, Januari 2017

Auditte Pelaksana

( ) ( )