GAETffiffi

PERHI{AIII INITIDAK
DIKEIiIAKAN RETRIBUSI

UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KECAMATAN PALMERAH

IZIN KLINIK PRATAMA

Nomor : 1 18.6. 1 /31 .73.07. { 005.03.01 6. R.4 /31-l .77 9.t el2019

Nama Pemilik Klinik ARBIANA

: PT. YAKRIJA UTAMA
Alamat Pemilik Klinik :JL. ANGGREK ROSLIANA Vll NO. D24 RT/RW: 0131006 KEL.KEMANGGISAN
KEC.PALMERAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT DKI JAKARTA

Nama Klinik KLINIK PRATAMA YAKRIJA

Alamat Klinik JL. ANGGREK ROSLIANA Vll NO. D24 RT/RW:013/006 KEL.KEMANGGISAN
KEC.PALMERAH KOTA ADMINI$TRA$I JAKARTA BARAT

Nama Penanggung Jawab dr. ERNTAGUS

Jabatan Penanggung Jawab i DOKTER UMUM
Nomor Surat lzin Praktik (SlP): 3n.1 A2131.73.07. 1 0051-'l .77 9.31 eDA17

Waktu Pelayanan SENIN.MTNGGU

Jam Pelayanan 00:00 WIB-24:00 WB
Jenis Pelayanan Rawat Jalan
N;: le;GFelayanan
1. Pelayanan Medik Umum : Dasar
2. Pelayanan Medik Umum : GigiMulut

Berlaku sld 09 Juli 2024

Dikeluarkan di
: Jakarta
Pada tanggal : 09 Juli 2019
UNIT
rU PINTU
RAH,
w'"&\ ?
Y;ilP)
',ko-,," .$

I, SKM, MM
197142471996022001
Tembusan:
1. Menteri Keaehatan Republik lndonesia
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
!t
"Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA tGRAflS)
 UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN PALMERAH
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
,
KECAMATAN PALMERAH
N OMOR: 1 1B.,6.1 131.73. 07. 1 005.03.0 1 6. R .4 l3l'1 .77 9 -31 eEAl I
TENTANG
IZIN KLINIK PRATAMA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA uNIr t=i[S3I#&1lil\IilnUffTPADu sAru PINru

Membaca :Surat permohonan saudara tanggal 13 Mei2019 perihalPermohonan lzin Klinik Pratama
Menimbang:
- a. Bahwa berdasarkan hasil penelitian baik dari persyaratan administrasi mauPun persyaratan
teknis terhadap permohonin izin Klinik Pratania, maka yang bersangkutan telah memenuhi
persyaratan untuk diberikan izin Klinik Pratama
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, maka perlu diberikan izin Klinik Pratama
tiepada PT. YAKTJA IITAMA ABFIANA yang ditetapkan'dengan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana PTSP Kecamatan PALMERAH

Mengingat :1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangl(esehatan;

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Mentbri Kesehatan Nomor I tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu;
5. Peraturan Gubemur Nomor 281 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi dan Tata Keria Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta;
6. Peraturan Gubemur N omor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESAIU :Memberikan lzin Klinik Pratama kepada :

Nama Pemilik Klinik : PT. YAKRIJA UTAMA ARBIANA
Alamat Pemilik Klinik :JL. ANGGREK ROSLIANA Vll NO. D24 RT/RW: 013/006
.s KEL.KEMANGGISAN KEC.PALMERAH, KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA BARAI DKI JAKARTA

Nama Klinik : KLINIK PRATAMA YAKRIJA

Alamat Klinik :JL. ANGGREK ROSLIANA .Vll NO. D24 RT/RW:013/006
KEL.KEMANGGISAN KEC.PALMERAH, KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

Nama Penanggung Jawab :dr. ERNIAGUS

Jabatan Penanggung Jawab : DOKTER UMUM
Nomor Surat lzln Praktik (Sl P) : 312.1 0213L 73.07. 1 005 I -1 .77 9.3 I el 2O17
Waktu Pelayanan : SENIN-MINGGU
Jam Pelayanan :00:00 WIB-24:00 WIB
Jenis Pelayanan : Rawat Jalan
No. Jenis Pelayanan
1. Pelayanan Medik Umum : Dasar
2. Pelayanan Medik Umum : Gigi Mulut
KEDUA :lzin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU berlaku selama 5 (lima) tahun.terhitung. sejak
tanggal O3 .luti 2019 s/d OSi ..luli 2024, dengan catatan diadakan peninjauan atau.. perubahan
se66-gaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dan dapat diperpanj.ang
kemb-ali, dengan men'gaiulian permohoiran kepada Kepala Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu
-kurun
Pintu dilam wiklu 3 (tiga) butan sebdlum habis masa berlaku izin sesuai tata cara yang
berlaku .

KETIGA :Pemegang izin sebagaimana diktum KESATU wajib mematuhi semua peraturan perundang-
undan"gan" bidang keiehatan; tidak. melampaui k6wenangan...perijinan .Y?ng djberikan, tidak
melakrikan tinda[an induksi i aborsi serta'memperhatikan etika profesi dan etika pelayanan
kesehatan pada waktu sekamng maupun wakftr mendatang'

KEEMPAT:Surat izin ini dapat dicabut apabila terjadi hal-fral yang bertentangan dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Dikeluarkan di : Jakarta
:09 Juli 2019
UNIT
;TU PINTU
ERAH,

, SKM, MM
02071996022001
Tembusan:
1, Menteri Kesehatan RepuHik lndonesia
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
*Perizinan ini TTDAK DIKENAKAN BIAYA (GRAflS)