Anda di halaman 1dari 1

PEⅣ IERINTAII KABUPATEN TANAH BUⅣ IBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln.Trallsmigrasi KM 3,5 Ds.Bttokah Kec.Simpang Empat Kab.Tanah Bumbu
Ielp. (0518) 75002 - Email : iatausaha.

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO.る sュ グ SKS/PKM/XIν 2018

Yang bcllalnda tangall diba、 vah ini

Dokter PuskcslllaS Perawatan Simpang EInpat Kecal■ atall Simpang Empat


Kabupaten Tanah BumbLl,rnencFangkan bah、 va :

Nama H. MUNADI

Tempat Tanggal Lahir Pagatan, 20-12-1968

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Jl. TransrnigrasiKM. 3.5 Ds. Barokah


Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Pekerjaan PNS

Pada saat pcmeriksaaan llledis dinyatakan dalam kcadaan:

SEHAT
Surat Kctcrangan Kcschatan ini dibuat tllltlk keperlllan i

MEMBUAT STR
Dcnlikian surat keterangan ini diberikan untllk dipergunakan seperlunya.


t    B



2018
atan

167 Cm

65 Kg

2006041018

Anda mungkin juga menyukai