DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKE$MAS WAYAMLI PESISIR

KECAMATAN MABA TENGAH

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor . 172 I PKM-WP I SKD I X I 2A18

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Wayamli Pesisir
Daerah Kabupaten Halmahera Timur sesuai dengan sumpah jabatannya, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : lrjan Hi. Anas
Tempat / Tgl Lahir : Peteley, 15 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Desa Peteley, Kec. Maba Selatan, Kabupaten Halmahera Timur.

Telah menjalani pemeriksaan pada tanggal : 04 Oktober 2018, dengan hasil sebagai
berikut:
Tinggi Badan .171 cm
Berat Badan :68K9
Tekanan Darah ". 110 180 MmHg
,,8"
Golongan Darah :
Jantung / Paru : Norma!
Buta Warna ' Tidqk Aria

Cacat Fisik : Tidak Acia

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan

* SEHAT / :f-B*l(
#H#F ", Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai Perlengkapan Berkas
pendaftaran Beasiswa.

Ditetapkan di : Yawanli
Pada Tanqqal : 04 Mef-et 2018

lo)
gt
\*

-*.