RS SHL dr.

Agus Kristanto SpPD

Jalan Raya AMD Lintas Timur No. 16 Ciputri Kadu Hejo Pandeglang Banten
(0253) 206994 , 081298130248 email : klinikshl@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN SAMPEL/SPESIMEN

Pada hari ini ………..,………….., 2022 bertempat di……………… ……kami yang bertandan tangan dibawah ini

1. Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama RS SHL dr.Agus Kristanto SpPD , sebagai pihak yang menyerahkan hasil

pengambilan specimen , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………………………………………………
lamat : …………………………………………………………………………
PekerJaan : ……………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerim speciment selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

dengan ini PIHAK PERTAMA  menyatakan telah menyerahkan speciment beserta identitasnya kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA  menyatakan menerima Speciment tersebut, dengan identitas sebagai berikut.

Nama : ……………………………………

No RM : ……………………………………

Jenis Speciment : ……………………………………

Tanggal pengambilan Speciment : ……………………………………

dengan berita acara ini, maka tanggung jawab Speciment berada pada PIHAK KEDUA.

 demikian Berita acara Serah terima Speciment ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana Mestinya.

Pihak Kedua Pihak pertama

(……………………………..)
(……………………………..)
Saksi

(…………………………..)