PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
JalanBhayangkaraNomor 3 Telp. (0253) 201064 Pandeglang

Pandeglang, Desember 2021

Kepada
Nomor : 005/ /Yankes/Dinkes/XII/2021
Lampiran: - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pandeglang
Perihal : Feed Back Visitasi
RS SHL
di

T E M P A T.

Menindak lanjuti surat pengantar permohonan Rekomendasi Perizinan Rumah Sakit SHL dari
DPMPTSP nomor 503/ -DPMPTSP/XII/2021, maka bersama ini kami laporkan bahwa Dinas
Kesehatan Kabupaten Pandeglang telah melakukan verifikasi dokumen dan Visitasi terhadap
sarana : Rumah Sakit SHL, yang beralamat : Jl. AMD Lintas Timur No.17 Ds. Ciputri Kec.
Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten. Berpedoman kepada :
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 11 tahun 2020 Tentang Cipta Kerja.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumah Sakitan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha
dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
Dari hasil visitasi tersebut, dapat kami sampaikan bahwa Rumah Sakit SHL masih ada
kekurangan secara Administrasi, Sumber Daya Manusia, Bangunan, Prasarana dan Peralatan,
yang tertera pada lampiran sebagai berikut :
NO INDIKATOR HASIL VISITASI KET
1 PELAYANAN

Bersama ini kami

sampaikan agar
Pemilik/Penanggung
Jawab RS SHL membuat
surat pernyataan untuk
memenuhi kekurangan
tersebut diatas dan pihak
RS SHL melengkapi
kekurangan serta melapor
secara tertulis disertai
dengan bukti dokumen
atau foto sebelum dan
2 Sumber Daya -Daftar ketenagaan medis,
Manusia paramedis dan non medis sesudah perbaikan kepada
meliputi : Dinas Kesehatan
a. Data kepegawaian Direktur
Kabupaten Paandeglang
Rumah Sakit (Sebagai Pemberi
Rekomendasi).
1. Fotokopi ijazah, Fotokopi
STR
2. Surat Pengangkatan direktur
oleh pemilik Rumah Sakit
3. Surat Pernyataan
kesanggupan direktur atau
penanggung jawab Rumah
Sakit diatas kertas materai
10000
b. Data kepegawaian Dokter
Praktik di Rumah Sakit
1. Fotokopi ijazah Dokter,
Fotokopi STR
2. Izin Atasan langsung (Untuk
tenaga paruh waktu)
c. Data kepegawaian
paramedis
1. Fotokopi ijazah, fotokopi
STR
d. Data kepegawaian tenaga
kesehatan lainnya dan tenaga
non kesehatan
1. Daftar kepegawaian tenaga
kesehatan dan non kesehatan
2. Fotokopi ijazah
-Lampirkan SIP semua
ketenagaan medis dan
paramedis
3 Bangunan, Prasarana - Ruang Gawat Darurat Telah di lengkapi sesuai
dan Peralatan. ( Terdapat pemilahan intruksi saat visitasi
penanganan P1, P2, P3
namun Ruang Tindakan
Kecelakaan Lalu Lintas
masih tergabung dengan
penanganan Gawat Darurat
dan peralatan untuk (ruang tindakan terpisah
dilengkapi). dengan ruang penanganan
gawat darurat yang lain)

Telah di lengkapi sesuai

- Ruang Rawat Jalan ( Sudah intruksi saat visitasi
sesuai dengan standar namun
Prokes Kesehatan harus di
terapkan, pemasangan poster
tentang Edukasi Kesehatan
dan peralatan untuk
dilengkapi ).
(tempat duduk diberi jarak
sesuai prokes)
 Demikian, atas perhatiannya dan kerjasama kami ucapkan terimakasih.

A.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PANDEGLANG
KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

H. YudiHermawan, SKM
NIP. 19751111 199703 1 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Arsip