RS SHL dr.

Agus Kristanto SpPD

Jalan Raya AMD Lintas Timur No. 16 Ciputri Kadu Hejo Pandeglang Banten (0253) 206994 , 081298130248 email :
klinikshl@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam : Cemas □ Laksanakan protap interaksi □ Perkenalan diri petugas OK ke □ Ya □ Tidak
1. Breathing Kurang pengetahuan social pasien
Spontan dibantu Gangguan Integritas □ Cek kelengkapan dokumen pre
Resp rate ………….x/mnt kulit operasi □ Operan pasien dan kelengkapan □ Lengkap □ Tidak
Saturasi O² ……………. % Penurunan kesadaran dokumen
2. Blood Risiko gangguan cairan □ Laksanakan orientasi pre operasi
Tekanan Darah………….mmHg Nyeri HE prosedur tindakan □ Memberikan orientasi dan
Nadi ……….x/mnt Resiko cedera informasi lingkungan dan proses □ Pasien mengerti □ Tidak
Suhu ……….®C ………………………………….. operasi
Canula intra vena ………………………………… □ Observasi vital sign dan keadaan
□ Terpasang □ Tidak umum pasien
3. Brain
Kesadaran : □ Kolaborasi pemasangan cairan □ Mengobservasi vital sign dan □ Stabil □ Tidak
□ Compos mentis □ Apatis intra Vena keadaan umum pasien
□ Delirium □Somnolen
□ Stupor □ Koma □ Berikan posisi nyaman □ Memasang akses intra Vena □ Lancar □ Tidak
Status emosi :
□ Cemas □ Tenang □ Siapkan mesin anesthesia
PENILAIAN NYERI □ Memberikan posisi yang nyaman □ Supine □Lateral …………………
Nyeri : □ Tidak □ Ya □ Siapkan Alat dan obat-obatan
Pencetus : anesthesi □ Menyiapkan mesin anesthesi □ Siap □ Tidak
Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri : □ Kolaborasi pemberian □ Menyiapkan alat dan obat □ Siap □ Tidak
Durasi : premedikasi anesthesi
Skala Nyeri :
□ Membantu pemberian □ Ya □ Tidak
premedikasi dan mengobservasi
efeknya
 TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
4. Bladder □ Monitor efek pemberian □ Memonitor efek pemberian □ Pasien kooperatif
Pakai dower kateter Premedikasi Premedikasi □ Pasien gelisah
Jumlah Urine
Lainnya…… □ Siapkan alat dan obat sesuai □ menyiapkan alat dan obat sesuai □ Ya □ Tidak
5. Bowel pembedahan pembedahan
BB : Kg TB : cm
□ Puasa □ distensi □ Lakukan sign In □ Melakukan sign In □ Ya □ Tidak
□ Mual □ muntah
Sulit menelan □ Kolaborasi pemberian antibiotika □ Memberian antibiotika sesuai instruksi □Ya □Tidak
6. Bone dokter
Integritas kulit □ Utuh ……………………………………………. Jenis……….. ………………….
□Tidak
Dosis……………………………..
Tulang □ patah
□ Tidak ………………………………………………

INTRA OPERATIF

TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK : Resiko Infeksi □ Siapkan lingkungan kamar operasi □ Menyiapkan lingkungan kamar operasi □ Siap □ Tidak
Jam keluar OK :
Resiko injury □ Pasang alas penghangat □ Memasang alas penghangat □Ya □Tidak
Anesthesi Mulai jam :
Selesai jam : Resiko Hipotermi □ Siapkan pasien dimeja operasi □ Menyiapkan pasien dimeja operasi □ Siap □ Tidak
Jenis: □GA □RA □LA
Cemas □ Observasi vital sign □ Mengobservasi vital sign TD: mmHg ND: x/mnt
□Blok Fleksus
□ Resp rate : x/mnt
Nama tindakan operasi : Gangguan Integritas kulit
□ Suhu : ®C
………………………………………
Kebersihan jalan nafas tidak □Saturasi O²: %
……………………………………….
efektif
Mulai jam : Selesai Jam : □ Siapkan instrument dan linen □ Menyiapkan instrument dan linen □ Ya □ Tidak
Resiko gangguan cairan
1. Breathing
□ Asisteni dokter anesthesi untuk □ Mengasisteni dokter anesthesi untuk □ Ya □ Tidak
□Spontan □dibantu Nyeri
□Resp rate ………….x/mnt GA/RA GA/RA
………………………………………
□Saturasi O² ……………. %
……………………………………… □ Posisikan pasien sesuaikan □ Memposisikan Pasien sesuai Pembedahan □ Terlentang □ Lithotomy
pembedahan □ Tengkurap □ Lateral kiri
□ Lateral kanan

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
 TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
2. Blood □ Laksanakan standart precaution □ Melaksanakan standart precaution □ Ya □ Tidak
Tekadan darah : mmHg pembedahan pembedahan
Nadi : x/mnt □ Lakukan penghitungan awal □ Melakukan penghitungan awal □ Lengkap □ Tidak
Suhu : ®C instrument, gaas dan kelengkapannya instrument, gaas dan kelengkapannya
Canula intra vena :
□ Terpasang □ Tidak □ Observasi pemasangan packing
3. Brain ditenggorokan □ Mengobservasi pemasangan packing di □ Ya □Tidak
Kesadaran : tenggorokan Jam dikeluarkan ;
□ Composmentis □ Apatis □ Observasi pemakaian tourniquet
□ Delirium □Somnolen □ Mengobservasi pemakaian tourniquet Lokasi
□ Stupor □Koma □ Lengan kanan □ Lengan kiri
Status emosi : □ Kaki kanan □ kaki kiri
□ Cemas □Tenang Jam mulai :
Jam Selesai :
PENILAIAN NYERI Tekanan :
Nyeri: □ Tidak □ ya □ Pasang Diametry dan awasi kondisi
Pencetus :………………………………… kulit tempat pemasangan □ memaasang Diametry dan □ Monopolar □ bipolar
Lokasi Nyeri :………………………….. mengobservasinya
Durasi ;………………………………….. □ Lakukan skin preparation
Skala Nyeri :…………………………… □ Melakukan skin preparation Posisi Diametry :
□ Lengan kanan □ Lengan kiri
□ Paha kanan □ Paha kiri
lainnya……………………..
kondisi kulit post pemasangan
diametry :
Bladder □ Utuh □ Tidak
□ Pakai dower kateter □ Povidine iodine □ Alcohol
Jumlah Urine cc □ Lakukan Time Out Lainnya…………………………….
Lainnya……………………… □ Monitor intake out put □ Melakukan Time Out □ Ya □ Tidak
□ Memonitor intake out put Intake
Bowel □ Kristaloid cc
□ Mual/muntah □ koloid cc
□ Distensi □ Darah cc
□ Lainnya cc
Bone
Integritas kulit □Utuh Out put
□ Tidak □ Perdarahan cc
Tulang □Patah □ Urine cc
□Tidak □ Lainnya cc
 TOTAL
JENIS YANG PENGHITUNGAN
PENGHITUNGAN AWAL PENAMBAHAN SELAMA OPERASI PENGHITUNGAN PENAMBAHAN PENAMBAHAN TOTAL
DIHITUNG TERAKHIR
KEDUA
Gausa Kecil
Gausa besar
Kasa
Gausa raytec
Scalpel Blade
Needle Atraumatik
Needle Ordenary
Siringe Needle
Arteri Klem
Set Bedah

POST OPERATIF

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruang pemulihan Nyeri □ Kaji Skala Nyeri □ Mengkaji Skala Nyeri PENILAIAN NYERI
Tgl : jam : Bersihan jalan napas Nyeri : □ Tidak □ Ya
Keluar ruang pemulihan Resiko Injury Lokasi :………………………
Tgl : jam : Resiko Hopotermi Intensitas (0-10)………………..
1. Breathing Cemas Jenis : □ Akut □Kronis
□ Spontan □ dibantu Gangguan Integritas kulit Skor ; ………………………………
Resp rate x/mnt Resiko gangguan cairan □ Observasi Vital Sign
2. Blood .........................................
Tekadan darah mmHg ......................................... □ Mengobservasi Vital sign TD: mmHg ND: x/mnt
Nadi x/mnt Resp rate : x/mnt
Suhu ®C Suhu : ®C
3. Brain □ Beri Posisi yang nyaman Saturasi O² : %
Kesadaran : □ Memberi posisi yang nyaman □ Ya □ Tidak
□ Composmentis □ apatis □ Terlentang □ Lithotomy
□ Delirium □ Somnolen □ Tebngkurap □ Lateral kiri
□ Stupor □ Koma □ Observasi kondisi Luka Operasi □ Lateral kanan
Status emosi : □ Mengobservasi kondisi Luka Perdarahan:
□Cemas Tenang □ Beri selimut hangat Operasi □Ya □Tidak
PENILAIAN NYERI □ Memberi Selimut hangat Menggigil:
Nyeri: □ Tidak □ ya □ Observasi intake Out put □Ya □ Tidak
Pencetus :………………………………… □ Mengukur intake out put □ Ya □ Tidak
Lokasi Nyeri :………………………….. Intake
Durasi ;………………………………….. □ Kristaloid cc
Skala Nyeri :…………………………… □ koloid cc
□ Darah cc
□ Lainnya cc
Out put
□ Perdarahan cc
4. Bladder □ Urine cc
□ Pakai dower kateter □ Lainnya cc
Jumlah Urine cc
Lainnya………………………

TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Bowel □ Kolaborasi pemberian therapy O² □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
□ Mual/muntah □ Kolaborasi pemberian Analgetik O²
□ Distensi □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
6. Bone Analgetik
Integritas kulit □ Utuh □ Serah terima dengan petugas
□Tidak ruangan □ Melakukan serah terima dengan □ Ya □ Tidak
Tulang □Patah ……………………………………… petugas ruangan
□Tidak ……………………………………….. ………………………………………..
………………………………………..

FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Instrumentator Sirkuler Perawat Anesthesi
Nama Perawat

Tanda Tangan