Simpang Empat, 10 Januari 2018

Nomor : 001/DPD.PPNI/SP/S.1/I/2019
Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

Kepada
Yth. Bupati Tanah Bumbu
Cq. Kepala Kantor Kesatuan
Bangsa dan Politik
di-
Tanah Bumbu

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah berdirinya Perkumpulan Persatuan Perawat Nasional Indonesia pada
tanggal 30 Mei 2012 sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor : AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012, maka kami selaku pengurus ingin
memberitahukan keberadaan Perkumpulan kepada Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu melalui
Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik. Adapun persyaratan pemberitahuan ini kami lampirkan secara
lengkap dan benar.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Dewan Pengurus Daerah

PPNI Kab. Tanah Bumbu

Ketua, Sekertaris,

Faisal Rahman, Ns, M.Kep Ns. Isman Santoso, S.Kep

NIRA. 63100093914 NIRA. 63100093956
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : FAISAL RAHMAN, Ns, M.Kep
Jabatan : Ketua
Nomor KTP : 6371 0114 0784 0013

2. Nama : ISMAN SANTOSO, S.Kep., Ns

Jabatan : Sekertaris
Nomor KTP : 6310 0926 0881 0002

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambing, bendera, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak
paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan ini, data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan;
g. Tidak akan melakukan penyalah gunaan SKT.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari
pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hokum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Simpang Empat, 08 Januari 2018

Dewan Pengurus Daerah

PPNI Kab. Tanah Bumbu

Ketua, Sekertaris,

Faisal Rahman, Ns, M.Kep Ns. Isman Santoso, S.Kep

NIRA. 63100093914 NIRA. 63100093956
 TUJUAN ORGANISASI PPNI
1. Memantapkan persatuan dan kesatuan yang kokoh antar perawat.
2. Meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan keperawatan dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
3. Mengembangkan karir dan prestasi kerja bagi tenaga keperawatan sejalan dengan peningkatan
kesejahteraan tenaga keperawatan.
4. Memfasilitasi dan melindungi anggota dalam mengunakan hak politik dan hukum.
5. Meningkatkan hubungan kerjasama dengan organisasi lain, lembaga dan institusi lain baik di
dalam maupun di luar negeri.

PROGRAM KERJA PPNI

1. Bekerja sama dengan pemerintah khususnya dalam penerbitan surat izin praktek perawat dan
mengambil sikap apabila masih ada pejabat pemerintah yang tidak bersedia mengeluarkan SIPP
tanpa alasan yang jelas.
2. Pembinaan kepada anggota PPNI secara bertahap dan berkesinambungan khususnya tentang
praktek mandiri perawat sesuai dengan keahlian, kewenangan, standart profesi serta etik dan
hukumnya.
3. Melaksanakan kegiatan yang terkait dengan Hari Ulang Tahun PPNI setiap tahun serta mengibarkan
bendera PPNI di setiap Komisariat/Kab./Kota/Provinsi pada Hari Ulang Tahun PPNI tersebut.
4. Terlibat secara aktif dalam memperingati hari besar kenegaraan termasuk hari Kesehatan Nasional
dan Kesehatan Dunia
5. Membantu menyelesaikan masalah-masalah anggota yang terkait dengan permasalahan hukum
dengan menyediakan Lawyer di Polres (sesuai kebutuhan).
6. Inventarisasi jenjang pendidikan anggota PPNI dan peminatan untuk melanjutkan pendidikan dari SPK ke D
III dan D III ke S1 Keperawatan Ners dan seterusnya secara linier
7. Melaksanakan seminar/workshop/pelatihan yang  terkait dengan pengembangan pendidikan
keperawatan.
8. Mengadakan seminar ilmiah minimal 2 kali per tahun dengan bekerja sama dengan berbagai
instansi pelayanan keperawatan/kesehatan di wialyah Kabupaten Manggarai, sehingga tercapai nilai
Satuan Kredit Partisipasi (SKP) masing-masing anggota.
9. Fasilitasi pelatihan BCLS dan BTLS, Emergensi Nursing dan pelatihan lainnya yang dapat
meningkatkan kapasitas sumber daya Perawat

BIODATA PENGURUS
 KETUA

 Nama : FAISAL RAHMAN, Ns, M.Kep

Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 14 Juli 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S2 Keperawatan
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara
Nomor Telp/Hp : 0813 9242 8365
Alamat : Jl. Pasar lama RT.3 RW.1 Kel. Batulicin, Kec. Batulicin

Riwayat Pendidikan :
 SD : SDN Pasar Lama 1 Banjarmasin : Tamat Tahun 1996
SLTP : SMPN 1 Banjarmasin : Tamat Tahun 1999
SLTA : SMAN 6 Banjarmasin : Tamat Tahun 2002
S1 : STIKES Wira Husada Yogyakarta : Tamat Tahun 2008
S2 : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin : Tamat Tahun 2015

Pengalaman Organisasi :
 DPD KNPI Kabupaten Tanah Bumbu
 Himpunan Perawat Manager Indonesia Kalimantan Selatan
 DPD PPNI Kabupaten Tanah Bumbu

Saya yang bersangkutan,

(FAISAL RAHMAN, Ns, M.Kep)

BIODATA PENGURUS
 SEKERTARIS

 Nama : ISMAN SANTOSO, S.Kep., Ns

Tempat tanggal lahir : Sungai Ulin, 26 Agustus 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Profesi Ners
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara
Nomor Telp/Hp : 0811 5022 62
Alamat : Jl. Kupang Gg. Dahlia RT.7 Desa Sarigadung, Kec. Simpang Empat

Riwayat Pendidikan :
 SD : SDN Pabahanan 1 : Tamat Tahun 1993
SLTP : SMPN 1 Pelaihari : Tamat Tahun 1996
SLTA : SMAN 1 Pelaihari : Tamat Tahun 1999
Sarjana Muda : STIKES Suaka Insan Banjarmasin : Tamat Tahun 2002
Sarjana : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin : Tamat Tahun 2011
Profesi : STIKES Darul Azhar Batulicin : Tamat Tahun 2016

Pengalaman Organisasi :
 Ikatan Perawat Keluarga Komunitas Indonesia Kalimantan Selatan
 DPD PPNI Kabupaten Tanah Bumbu

Saya yang bersangkutan,

(ISMAN SANTOSO, S.Kep., Ns)

BIODATA PENGURUS
 BENDAHARA

 Nama : WAHIDAH, S.Kep., Ns

Tempat tanggal lahir : Tungkaran Pangeran, 1 Januari 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Profesi Ners
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara
Nomor Telp/Hp : 0811 5126 778
Alamat : Perumnas Bumi Bersujud Blok J No.23 RT.15 Desa Barokah

Riwayat Pendidikan :
 SD : SDN Tungkaran Pangeran I : Tamat Tahun 1991
SLTP : SMPN 1 Batulicin : Tamat Tahun 1994
SLTA : SMAN 1 Batulicin : Tamat Tahun 1997
Sarjana Muda : STIKES Suaka Insan Banjarmasin : Tamat Tahun 2000
Sarjana : STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin : Tamat Tahun 2012
Profesi : STIKES Darul Azhar Batulicin : Tamat Tahun 2014

Pengalaman Organisasi :
 DPW PPNI Provinsi Kalimantan Selatan
 Himpunan Perawat Medical Bedah Indonesia Kalimantan Selatan
 DPD PPNI Kabupaten Tanah Bumbu

Saya yang bersangkutan,

(WAHIDAH, S.Kep., Ns)