Batulicin, 18 Januari 2023

Kepada, Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu
di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Adha Khairuddin Zuhdi

NIP : 19751212 200604 1 026
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : Puskesmas Batulicin

Dengan ini mengajukan izin tidak masuk kerja selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal 25
Januari 2023 s.d 28 Januari 2023 dikarenakan diminta oleh keluarga Ketua DPRD Kab. Tanah Bumbu
untuk mendampingi Ketua DPRD Kabupaten Tanah Bumbu melaksanakan medical check up di
Rumah Sakit Siloam Jakarta.

Demikian Surat Izin ini kami buat, atas perhatian dan kesediaan Bapak memberikan izin, kami
ucapkan terimakasih.

Menyetujui, Hormat saya,

Kepala Puskesmas Batulicin

dr. Laurensius Lungan, M.H. dr. H. Adha Khairuddin Zuhdi

NIP. 19780726 200604 1 010 NIP. 19751212 200604 1 026

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu

H. Setia Budi, SKM, M.M

NIP. 19640708 198703 1 021