Anda di halaman 1dari 1

INSPEKSI SANITASI

No. Dokumen : 440/056.DT/PKMLRH

DAFTAR No. Revisi : 0


TILIK Tanggal Terbit : 1 Februari 2018
Halaman : 1/1

Nama Petugas :…………………………………………………………………...


Jabatan :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak


Berlaku
1 Apakah Pelaksana upaya Kesling melakukan
pengumpulan data sarana sanitasi ?
2 Apakah Pelaksana upaya Kesling membuat rencana
kunjungan ?
2 Apakah Pelaksana upaya Kesling melakukan inspeksi
sanitasi ?
4 Apakah pelaksana upaya kesling melakukan
pencatatan dan pelaporan ?
5 Apakah Pelaksana upaya Kesling membuat evaluasi
dan rencana tindak lanjut ?

CR :.................................%

Pelaksana /Auditor

..................................................

Anda mungkin juga menyukai