PENYELENGGARAAN PELAYANAN

No. Kode : DT/ADM/I/ /

05/2018
No. Revisi :
Daftar
Tanggal :
Dinas Kesehatan Tilik Diberlakukan
Kabupaten Halaman :1-2 Puskesmas
Sorong Selatan Saifi

Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah penanggung jawab upaya membuat usulan kegiatan

pelayanan didalam dan diluar puskesmas

2. Apakah penanggung jawab upaya mengajukan usulan kegiatan

pelayanan kepada penanggung jawab upaya

3. Apakah penanggung jawab upaya mengusulkan rencana

kegiatan pada saat minilokakarya puskesmas

4. Apakah penanggung jawab upaya meminta persetujuan dari

kepala puskesmas
5. Apakah penanggung jawab upaya membuat rencana pelayanan
6. Apakah penanggung jawab upaya mensosialisasikan

pelayanan kepada pelaksana layanan sesuai dengan

rencana yang diajukan.

7. Apakah pelaksana melaksanakan layanan sesuai rencana.
8. Apakah pelaksana mencatat hasil pelayanan.
9. Apakah pelaksana melaporkan hasil pelayanan pada

penanggung jawab upaya

10. Apakah penanggung jawab upaya melakukan monitoring dan

evaluasi
11. Apakah penanggung jawab upaya membuat rencana tindak

lanjut
12. Apakah penanggung jawab upaya melakukan tindak lanjut dari

hasil monitoring dan evaluasi sesuai dengan masalah

yang ditemukan.
13. Apakah penanggung jawab upaya melakukan evaluasi kembali

setelah dilakukan tindak lanjut.

14. Apakah penanggung jawab upaya mengagendakan hasil

kegiatan dan evaluasi pelayanan yang sudah

 PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode : DT/ADM/I/ /
05/2018
No. Revisi :
Daftar
Tanggal :
Dinas Kesehatan Tilik Diberlakukan
Kabupaten Halaman :2-2 Puskesmas
Sorong Selatan Saifi

dilaksanakan

COMPLIANCE RATE : ……….. %.

Saifi,

Pelaksana / Auditor

(………………………………..)