TINDAKAN PREVENTIF

No. Kode :

No. Revisi :
Daftar
Tanggal :
Dinas Kesehatan Tilik Diberlakukan
Kabupaten Halaman :1- Puskesmas
Sorong Selatan Fkour

Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan persiapan

penyusunan prosedur tindakan preventif.
2 Apakah petugas membentuk tim melibatkan
pelaksana pelayanan/program yang
bersangkutan.
3 Apakah petugas menentukan waktu pertemuan
untuk diskusi.
4 Apakah petugas bersama tim melakukan
pertemuan diskusi menganalisa potensial
masalah pelayanan/program yang akan
dilaksanakan.
5 Apakah petugas bersama tim menganalisa
dokumentasi ketidaksesuaian pelaksanaan
pelayanan/program yang sama yang telah
dilaksanakan sebelumnya.
6 Apakah petugas bersama tim melakukan
identifikasi tindakan preventif yang perlu
dilaksanakan.
7 Apakah petugas mengajukan usulan tindakan
preventif kepada Kepala Puskesmas.
8 Apakah Kepala puskemas memberikan saran/
persetujuan terhadap usulan.
9 Bila ada saran dari Kepala Puskesmas, apakah
petugas memperbaiki usulan sesuai saran.
10 Apakah petugas memberikan umpan balik
kepada pelaksana pelayanan/program untuk
melaksanakan tindakan preventif yang telah
disetujui.
11 Apakah petugas memastikan tindakan preventif
dilaksanakan sesuai prosedur yang disetujui.
 TINDAKAN PREVENTIF
No. Kode :

No. Revisi :
Daftar
Tanggal :
Dinas Kesehatan Tilik Diberlakukan
Kabupaten Halaman :2- Puskesmas
Sorong Selatan Fkour

12 Apakah pelaksana pelayanan/program

mendokumentasikan prosedur tindakan
preventif.
13 Apakah petugas bersama tim melaksanakan
rapat koordinasi tindakan preventif secara
periodik.
Jumlah

COMPLIANCE RATE : ……….. %.

Fkour,

Pelaksana / Auditor

(………………………………..)