PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

SUPERVISI
Nomor : 445/BBT.DT/C/ / /2022
DT No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman : 1/1
UPT
dr. Herdianto
PUSKESMAS
197810282008011016
BORTREM

Unit : .................................
Nama Petugas : .................................
Tanggal Pelaksanaan: .................................

No Halaman Ya Tidak
1 Apakah Petugas Mengumpulkan data capaian program
2 Apakah Petugas Mengevaluasi data capaian program
3 Apakah Petugas Mengadakan lokmin evaluasi capaian program
4 Apakah Petugas Merencanakan tindak lanjut jika ada capaian
program yang tidak mencapai target yang telah ditetapkan
5 Apakah Petugas Membuat jadwal rencana tindak lanjut
6 Apakah Petugas Melaksanakan tidak lanjut sesuai dengan jadwal
7 Apakah Petugas Membuat laporan hasil tindak lanjut

CR= ......................................................... %

...........................................

Pelaksana / Auditor,

..................................................