AkreditasiPuskesmas.

2016 PuskesmasBulu

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN

No.Dokumen : /DT/I/2016

DT No. Revisi :

Tanggal Terbit : UPT PUSKESMAS BULU

Halaman : 1-2

PEMERINTAH
Kepala Puskesmas
KABUPATEN
dr.Ismailiati Oksuharyani
REMBANG NIP197710302005012008

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah penanggung jawab manajemen mutu

bersama kepala puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen : rencana waktu,
tempat,agenda, dan siapa saja yang diundang

2 Apakah penanggung jawab manajemen mutu

mengundang peserta pertemuan

3 Apakah penanggung jawab manajemen mutu

memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan

4 Apakah penanggung jawab manajemen mutu

memberikan umpan balik /simpulan rapat tinjauan
manajemen

1
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

5 Apakah penangung jawab manajemen mutu

melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen

CR :.................................%

..................................................
Pelaksana /Auditor

2
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

3
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN

No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :

Dinas Kesehatan Tgl. UPT Puskesmas

:
Kabupaten MulaiBerlaku Bulu
Rembang
Halaman :

Ditetapkan Oleh Kepala

UPT Puskesmas Bulu
Dr. ISMAILIATI OKSUHARYANI
NIP. 19771030 200501 2 008
Unit :…………………………………………………………………...

NamaPetugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………...

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Tim administrasi berkoordinasi dengan

bagian tata usaha dalam membuat undangan untuk
pertemuan tinjauan program?

2 Apakah Tim administrasi membagikan undangan

pada semua pengelola program minimal satu hari
sebelum pelaksanaan pertemuan tinjauan program?

3 Apakah Tim administrasi menyiapakan ruangan

yang akan dipakai dengan perlengkapanya yaitu :
meja, kursi, sound system, laptop, layar proyektor?

4
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

4 Apakah Tim administrasi menyediakan daftar hadir

untuk diisi pengelola program yang hadir?

5 Apakah Tim administrasi mempersiapkan susunan

acara
6 Apakah Petugas membuka rapat pertemuan tinjauan
manajemen?
7 Apakah Petugas membacakan Notulen pertemuan
sebelumnya?
8 Apakah ada Sambutan dari kordinator admin?

9 Apakah Pengelola program membuat rencana

tindak lanjut terhadap analisa data kinerja yang
belum sesuai dengan indikator kinerja?

10 Apakah Pengelola program menginterpretasikan

hasil analisa kepada Kepala Puskesmas /
Manajemen Puskesmas?

11 Apakah Pengelola program melaporkan data hasil

analisa kepada Kepala Puskesmas / Manajemen
Puskesmas?
12 Apakah Tim administrasi dan manajemen
puskesmas mengarsipkan hasil analisa data kinerja
di buku notulen pertemuan pertemuan tinjauan
mutu kinerja?

13 Apakah Petugas menutup acara?

CR :.................................%

..................................................
Pelaksana /Auditor

5
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No. Kode : A/II/DT/05/2016

DAFTAR Terbitan : 1
TILIK
No. Revisi :

Dinas Kesehatan Tgl. MulaiBerlaku : 02 Mei 2016 UPT Puskesmas Bulu

Kabupaten Rembang
Halaman : 1 dari 3

Ditetapkan Oleh Kepala

UPT Puskesmas Bulu
Dr. ISMAILIATI OKSUHARYANI
NIP. 19771030 200501 2 008

Unit :…………………………………………………………………...
NamaPetugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………...

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Tim administrasi berkoordinasi dengan bagian

tatausaha dalam membuat undangan untuk pertemuan
tinjauan program?

6
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

2 Apakah Tim administrasi membagikan undangan pada

semua pengelola program minimal satu hari sebelum
pelaksanaan pertemuan tinjauan program?
3 Apakah Tim administrasi menyiapakan ruangan yang akan
dipakai dengan perlengkapanya yaitu : meja, kursi, sound
system, laptop, layar proyektor?
4 Apakah Tim administrasi menyediakan daftar hadir untuk
diisi pengelola program yang hadir?
5 Apakah Tim administrasi mempersiapkan susunan acara,
sebagai berikut :?
a. Pembukaan :
 Do’a pembuka
 Membacakan notulen pertemuan sebelumnya
 Sambutan koordinator admin

b. Isi :
 Membahas hasil analisis kebutuhan
 Analisis kepuasan
 hasil audit kinerja
 pertemuan tinjauan yang lalu
 rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan
c. Penutup :
 Doa penutup
 Lain – Lain
6 Apakah Tim administrasi menyiapkan buku notulen

7 Apakah Petugas membuka rapat pertemuan tinjauan

manajemen?
8 Apakah Petugas membacakan Notulen pertemuan
sebelumnya?
9 Apakah ada Sambutan dari kordinator admin?

10 Apakah Pengelola program menganalisa hasil data kinerja

dengan cara sebagai berikut :
a. Sebelum melakukan analisa data kinerja pengelola
program terlebih dahulu mengumpulkan data dan
hasil kegiatan program,
b. Pengelola program menentukan indikator program,
c. Analisa dilakukan dengan dengan cara
membandingkan cakupan dengan indikator yang telah
ditentukan?
11 Apakah Pengelola program membuat rencana tindak lanjut
terhadap analisa data kinerja yang belum sesuai dengan
indikator kinerja?
12 Apakah Pengelola program menginterpretasikan hasil analisa
kepada Kepala Puskesmas / Manajemen Puskesmas?
13 Apakah Pengelola program melaporkan data hasil analisa
kepada Kepala Puskesmas / Manajemen Puskesmas?

7
 AkreditasiPuskesmas.2016 PuskesmasBulu

14 Apakah Tim administrasi dan manajemen puskesmas

mengarsipkan hasil analisa data kinerja di buku notulen
pertemuan pertemuan tinjauan mutu kinerja?
15 Apakah Petugas menutup acara?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor