/
PKMNGAWEN/2018
Revisi Ke
Berlaku Tgl ……………….. 2018
Disahkan Oleh :
Kepala UPT Puskesmas Ngawen
6. Diagr
Pelaksana program Fasilitator yang ditunjuk menggali
am Alir Puskesmas mengidentifikasi pengetahuan peserta tentang
dan menentukan peserta yang masalah kesehatan dan factor
akan di undang, serta resiko yang berhubungan dengan
membuat undangan untuk Program Puskesmas serta
peserta dan fasilitator menyelesaikan masalah tersebut
Pelaksana program
menyampaikan kepada Kepala Puskesmas menerima
Kepala Puskesmas hasil laporan dengan member
pertemuan dengan buku rekomendasi / arahan dan
laporan / konsultasi kepada menandatangani pada buku /
Kepala Puskesmas konsultasi
Unit : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
TanggalPelaksanaan : ..........................................................................................
No LangkahKegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Pelaksana program Puskesmas mengidentifikasi dan
menentukan peserta yang akan di undang ?
2. Apakah fasilitator yang ditunjuk menggali pengetahuan
peserta tentang masalah kesehatan dan factor resiko yang
berhubungan dengan Program Puskesmas serta
menyelesaikan masalah tersebut?
3. Apakah Peserta pertemuan membuat kesepakatan dari hasil
pertemuan?
4. Apakah Pelaksana program yang ditunjuk sebagai notulis,
mencatat semua hasil pertemuan ?
5. Apakah Pelaksana program menyampaikan kepada Kepala
Puskesmas hasil pertemuan dengan buku laporan /
konsultasi kepada Kepala Puskesmas ?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporandengan
member rekomendasi / arahan dan menandatangani pada
buku / konsultasi ?
JUMLAH
CR: ………………………………………%
………………………………
Observer Tindakan
(……………………………..)