menyiapkan materi
membuatpenyuluhan
surat Pemberitahuan menentukan metode penyuluhan
Mendokumentasikan
hasil kegiatan penyuluhan
7. 6. Referensi http://creasoft.wordpress.com/2008/05/01/penyuluhan-kesehatan/
8. 7. DokumenTerkait Materi penyuluhan, buku ekspedisi, laporan hasil kegiatan
9. 8. Distribusi Lintas Upaya
TIDAK
TIDA
NO KEGIATAN YA BERLA
K
KU
Apakah Penanggung Jawab Promkes membuat jadwal
1.
penyuluhan?
Apakah Penanggung Jawab Promkes menyiapkan materi
2.
penyuluhan?
Apakah Penanggung Jawab Promkes menentukan metode
3.
penyuluhan
ApakahPenanggung Jawab Promkes membuat surat
4.
Pemberitahuan kepada Kepala Instansi terkait
Apakah Penanggung Jawab Promkes meminta tandatangan kepala
5.
Puskesmas
Apakah Penanggung Jawab Promkes meminta cap dan nomer
6.
surat kepada Kepala TU
Apakah Penanggung Jawab Promkes menyampaikan surat
7.
pemberitahuan kepada Instansi terkait
Apakah Penanggung Jawab Promkes mengkonfirmasi pelaksanaan
8.
penyuluhan sebelum hari pelaksanaan
Apakah Penanggung Jawab Promkes menyiapkan media/alat bantu
9.
penyuluhan
Apakah Penanggung Jawab Promkes memperkenalkan diri pada
10.
saat penyuluhan
Apakah Penanggung Jawab Promkes menyampaikan maksud dan
11.
tujuan penyuluhan
Apakah Penanggung Jawab Promkes menyampaikan materi
12.
penyuluhan sesuai kebutuhan sasaran
Apakah Penanggung Jawab Promkes memberi kesempatan kepada
13.
sasaran untuk bertanya
14. Apakah Penanggung Jawab Promkes menjawab pertanyaan
Apakah Penanggung Jawab Promkes mengakhiri penyuluhan
15.
dengan ucapan terima kasih
Apakah Penanggung Jawab Promkes membereskan media/alat
16.
bantu setelah penyuluhan
Apakah Penanggung Jawab Promkes mendokumentasikan hasil
17.
kegiatan penyuluhan
Wonosobo,..............................................2014
PELAKSANA / AUDITOR
---------------------------------------