PERUBAHAN RENCANA

KEGIATAN UKM
No. Dokumen : 440/857/TU/2017

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 17 Mei 2017
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Drg. Rivy Azhar

NIP. 19801201 200802 2 001
GROGOL
1. Pengertian Perubahan rencana kegiatan UKM adalah proses pengaturan kembali
rencana pelaksanaan kegiatan yang diinformasikan secara langsung dan
jelas kepada masyarakat dan/atau sasaran kegiatan serta memberikan
kemudahan akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan UKM
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyesuaikan rencana
kegiatan UKM sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Grogol Nomor : 440/341/TU/2017
Tentang Penyampaian Informasi Kepada Masyarakat
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Grogol Nomor : 440/887/TU/2017
Tentang Bentuk Jalinan Komunikasi Dengan Masyarakat
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
5. Prosedur 1. Alat dan Bahan :
a. Jadwal kegiatan
b. RTL
c. Alat tulis
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Penanggung jawab program UKM
b. Pelaksana program UKM
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menyiapkan kertas saran sebagai sarana untuk
menyalurkan keluhan masyarakat
b. Petugas mengelola kertas saran setiap 1 bulan sekali
 c. Petugas membaca keluhan, saran, kritik yang disampaikan
masyarakat melalui kertas saran
d. Petugas mencatat semua isi saran yang telah masuk pada buku
rekap saran
e. Petugas melaporkan hasil rekapan keluhan, saran, kritik
masyarakat kepada kepala puskesmas
f. Kepala puskesmas mengevaluasi dan memberikan rekomendasi
tindak lanjut kritikan dan saran dari masyarakat
g. Kepala puskesmas melakukan pertemuan dengan pelaksana
program Kepala puskesmas rapat beserta peserta rapat menyusun
RTL
h. Kepala puskesmas beserta peserta rapat melaksanakan tindak
lanjut dan monitoring atas kesepakatan yang telah disetujui
bersama
i. Petugas mencatat semua hasil rapat
6. Unit Terkait 1.Kepala Puskesmas
2.Masyarakat
3.Kader
7. Dokumen Terkait 1.Notulen kegiatan
2.Rencana Kegiatan UKM
3.Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4.Rencana Tindak Lanjut (RTL) dan Monitoring
 PERUBAHAN RENCANA
KEGIATAN UKM
No. Dokumen : 440/857/DT/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 17 MEI 2017
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
Drg.Rivy Azhar
GROGOL NIP. 198012012008 02 2001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas menyiapkan kertas saran sebagai sarana untuk
1.
menyalurkan keluhan masyarakat
2. Apakah Petugas mengelola kertas saran setiap 1 bulan sekali
Apakah Petugas membaca keluhan, saran, kritik yang disampaikan
3.
masyarakat melalui kertas saran?
4. Apakah Petugas mencatat semua isi saran yang telah masuk pada buku ?
Apakah Petugas melaporkan hasil rekapan keluhan, saran, kritik masyarakat
5.
kepada kepala puskesmas?
Apakah Kepala puskesmas mengevaluasi dan memberikan rekomendasi
6.
tindak lanjut kritikan dan saran dari masyarakat
Apakah Kepala puskesmas melakukan pertemuan dengan pelaksana
7.
program Kepala puskesmas rapat beserta peserta rapat menyusun RTL
Apakah Kepala puskesmas beserta peserta rapat melaksanakan tindak lanjut
8.
dan monitoring atas kesepakatan yang telah disetujui bersama
9. Apakah petugas mencatat semua hasil rapat

Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%
Cilegon, …………………………..
Pelaksana / Auditor

NIP : ……………….......................